Симптомы и лечение миокардита
Молчанов Сергей Николаевич
Миокардит – это воспаление сердечной мышцы (миокарда). Заболевание может возникать вследствие воздействия инфекционных агентов, токсинов и в качестве аллергической или аутоиммунной реакции. Воспаление миокарда может быть как симптомом разнообразных болезней, так и самостоятельным заболеванием. Очень часто возникает оно из-за ревматизма, одним из проявлений которого является наравне с перикардитом и эндокардитом. Миокардит бывает острым и хроническим; острая форма часто трансформируется в кардиомиопатию.
Патология характеризуется различными симптомами, которые могут проявляться ярко или иметь скрытое течение. Диагностика заболевания не затруднена лишь в том случае, когда после перенесённой вирусной инфекции у больного наблюдаются признаки острого сбоя в работе сердца. При стертой клинической картине выставить правильный диагноз бывает достаточно проблематично.
В последнее время болезнь поражает молодых, трудоспособных людей (30–40 лет). Миокардит приводит к снижению насосной функции, нарушениям кровообращения, сердечного ритма и проводимости. Это влечёт за собой серьёзнейшие последствия: инвалидность и даже летальный исход.
Миокардит сердца – что это?
Миокардит – это активный процесс воспаления в миокарде, при котором наблюдается некроз и дегенерация кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца). При этом патологические изменения, происходящие в сердце при миокардите, отличаются от изменений, возникающих при инфаркте. Кардиомиоциты погибают и подвергаются процессу фиброза. Появление воспалительных инфильтратов могут провоцировать любые иммунные клетки, но причиной этого воспаления чаще всего является внешний фактор.
Что касается статистики миокардита, то конкретные цифры обозначить достаточно сложно. Дело в том, что болезнь зачастую протекает скрыто и не диагностируется врачами. Длительное хроническое воспаление приводит к тому, что у человека развивается дилатационная кардиомиопатия. Причём это происходит спустя много лет после воздействия этиологического фактора, давшего старт миокардиту.
Рутинная аутопсия позволяет выявить миокардит лишь в 1-4% случаев. Что касается европейских стран и Северной Америки, то там вирусные инфекции принято считать ведущей причиной развития миокардита. Поражение сердечной мышцы возникает, по разным данным, в 5% случаев после всех перенесённых вирусных инфекций. При этом выраженная кардиальная патология будет наблюдаться в 0,5-5,0% случаев.
На увеличение рисков развития миокардита оказывают дополнительное влияние такие факторы, как вынашивание ребёнка, возраст человека (чаще всего миокардит развивается у грудных детей и у подростков), а также время года.
Механизм развития заболевания на данный момент активно изучается. Учёные считают, что вирусы оказывают влияние на антигены, посылаемые кардиомиоцитами, в итоге именно их иммунные клетки воспринимают как чужеродные и начинают уничтожать. Таким образом развивается иммунная клеточная реакция.
Чаще остальных к миокардиту приводят энтеровирусы, вирусы гриппа, вирусы Коксаки А и В. От 25 до 40% ВИЧ-позитивных людей имеют признаки нарушения в работе сердца, и лишь у 10% это проявляется какими-либо симптомами.
Появляется всё больше данных относительно того, что миокардит может развиваться спустя продолжительное время после перенесённой лучевой терапии и выступает в качестве отдалённого её осложнения. При этом артерии и клапаны сердца, а также сам миокард могут быть повреждены даже спустя много лет после облучения. Поэтому современная лучевая терапия, принимая во внимание этот факт, должна быть осуществлена таким образом, чтобы человек мог избежать подобных отдалённых проблем с сердцем.
Причины миокардита
Причинами развития миокардита могут быть различные острые вирусные инфекции и бактерии. Возникновению его способствуют грипп, корь и краснуха, ветряная оспа, дифтерия, скарлатина, пневмония, сепсис и проч. Именно вирусы являются самой распространённой причиной этой патологии. Доказано, что во время вирусных эпидемий частота заболеваемости миокардитом резко возрастает. Примечательно, что причиной миокардита могут выступать две и более различные инфекции. Одна из них, чаще всего, является условием поражения сердечной мышцы, а вторая – его непосредственной причиной.
Помимо инфекции, миокардит может быть вызван отравлениями и нарушениями работы иммунной системы (в том числе при введении сывороток и приёме определённых медикаментов). Этиология некоторых миокардитов (идиопатического миокардита Абрамова-Фидлера) до сих пор не установлена.
Людям, больным миокардитом, не рекомендованы физические нагрузки, так как они могут усугублению болезни.
Симптомы миокардита
Симптомы миокардита зависят от того, насколько повреждённым оказывается миокард, где именно локализуется воспалительный процесс, насколько он острый и как быстро прогрессирует. В любом случае, страдает сократительная функция сердечной мышцы, имеются нарушения сердечного ритма. Если провоцирующим фактором является инфекция или аллергия, то миокардит манифестирует сразу после перенесённого заболевания. Ревматический миокардит имеет иную симптоматику. Не исключено латентное течение болезни.
Симптомы вирусного и инфекционно-токсического миокардита проявляются при выраженной интоксикации; при инфекционно-аллергическом миокардите признаки воспаления миокарда возникают через пару недель после обострения хронического заболевания; при отравлениях (сывороточный и медикаментозный миокардит) поражение проявляется спустя 12–48 часов после введения сыворотки или приёма лекарств.
Инфекционно-токсическому миокардиту чаще всего предшествует продромальная фаза с симптомами, напоминающими грипп. Возможно появление высыпаний на коже, а также возникновение болезненных ощущений в мышцах и суставах. Для детей особенно опасным является вирус Коксаки.
Иногда миокардит не имеет выраженных клинических проявлений и обнаружить его можно только после ЭКГ-обследования.
Общими симптомами миокардита являются:
Повышенная утомляемость;
Необоснованная слабость;
Одышка, усиливающаяся при физических нагрузках. Хотя иногда она появляется и в состоянии покоя;
Возможно возникновение кашля и чувства тяжести в правом подреберье;
Для выраженного миокардита характерны отёки на ногах и уменьшение объёмов выделяемой мочи;
Боли в области сердца. Они могут протекать по типу приступов, а могут иметь ноющий характер. Чаще всего они беспокоят человека на протяжении длительного времени и не связаны с физической нагрузкой;
Усиленное сердцебиение или его работа с перебоями – эти симптомы указывают на имеющиеся нарушения сердечного ритма. Больные предъявляют жалобы на то, что они испытывают ощущение замирания или остановки сердца;
Температура тела остаётся в пределах нормы, хотя не исключено её увеличение до субфебрильных отметок;
Человек часто страдает от повышенной потливости;
Иногда возникают болезненные ощущения в суставах;
Артериальное давление чаще всего ниже нормы;
Кожа бледная, зачастую имеет синюшный цвет. Особенно это заметно по кончикам пальцев рук, по мочкам ушей, по кончику носа;
Что касается пульса, то он может быть как усиленным, так и замедленным;
Расширенные шейные вены указывают на выраженную сердечную недостаточность.
Сердце увеличено в размерах, даже небольшие очаги инфильтрации в органеспособны провоцировать развитие аритмии и приводить к гибели пациента. Несмотря на то что симптомов миокардита существует множество, зачастую проявляются лишь 1-2 из них, а у 1/3 пациентов признаки кардиальной патологии отсутствуют вовсе.
Выделяют такие варианты течения миокардита, как острый миокардит тяжёлого и лёгкого течения, рецидивирующий миокардит и хронический миокардит.
Виды миокардита
Миокардиты могут различаться этиологией, клиническими проявлениями и последствиями:
Бактериальные миокардиты довольно редки и вызываются преимущественно палочками золотистого стафилококка или энтерококка. Эта форма заболевания поражает клапанные кольца и межжелудочковые перегородки. Возникает бактериальный миокардит также при дифтерии (у 25% больных), являясь её серьёзнейшим осложнением и частой причиной смерти. При дифтерии вырабатывается специфический токсин, предотвращающий синтез протеинов. Именно он способствует расширению, дряблости сердца, ухудшает его сокращаемость. Больным назначаются антитоксины и антибиотики;
Болезнь Шагаса развивается из-за простейших организмов – трипаносом. При этом возникает экстенсивный миокардит, проявляющийся обычно спустя несколько лет после инфицирования. Заболевание имеет преимущественно хроническое течение, обострение может происходить лишь в исключительно редких случаях. Болезнь характеризуется прогрессирующей сердечной недостаточностью и аритмией; именно они при отсутствии адекватной терапии приводят к летальному исходу;
Миокардит, вызванный токсоплазмами, является редкой формой поражения сердечной мышцы и развивается чаще всего у молодых людей со слабым иммунитетом. Для заболевания характерны сердечная недостаточность, аритмия, нарушения проводимости;
Гигантоклеточный миокардит имеет невыясненное происхождение. При этой форме в сердечной мышце обнаруживают многоядерные гигантские клетки, что вызывает быстро прогрессирующую фатальную сердечную недостаточность. Этот миокардит диагностируют достаточно редко, развивается он у взрослых людей и часто протекает вместе с такими заболеваниями как тимома, системная красная волчанка, тиреотоксикоз;
Болезнь Лайма – заболевание, вызываемое клещевым возвратным тифом. Его типичным симптомом является нарушение сердечной проводимости. Нередко этой форме сопутствуют перикардиты и сбои в работе левого желудочка;
Радиационный миокардит возникает из-за ионизирующей радиации. Ведёт он к разнообразным острым (реже) и хроническим (преимущественно) нарушениям работы сердца. Вместе с этой формой миокардита часто развивается фиброз миокарда.
Осложнения миокардита
Осложнения миокардита проявляются в склеротическом поражении мышцы сердца, в результате чего развивается миокардический кардиосклероз.
Острый миокардит в тяжёлой форме очень быстро приводит к формированию у больного сердечной недостаточности и аритмии. Это, в свою очередь, часто провоцирует внезапную смерть человека.
Диагностика миокардита
Диагностика миокардита вызывает определённые трудности. Они обусловлены не только скрытым течением болезни, но и отсутствием у врачей чётких критериев для выявления патологии.
Основные мероприятия, которые проводят с целью обнаружения заболевания, следующие:
Уточнение жалоб больного;
Проведение физикальной диагностики, во время которой возможно обнаружение различных сердечных нарушений, начиная от тахикардии и заканчивая сердечной недостаточностью. Кроме того, у пациента могут быть выявлены отёки конечностей, увеличение шейных вен, застойные явления в лёгочной системе и пр.;
Проведение ЭКГ, по результатам которой можно судить о нарушении сердечного ритма, проводимости и возбудимости сердца. При этом каких-либо специфичных именно для миокардита признаков обнаружить с помощью ЭКГ не удастся;
Проведение ЭхоКГ. Эта методика позволит обнаружить такие патологии сердечной мышцы, как увеличение её полостей, низкая сократительная способность и диастолические дисфункции;
Выполнение рентгенографии лёгких позволяет диагностировать наличие застойных явлений в органах дыхания, а также даёт возможность определить размеры сердца;
Для выявления типа возбудителя, приведшего к развитию миокардита, может быть проведен БАК-посев крови или осуществлен её забор для выполнения ПЦР;
МРТ сердца с применением контрастного вещества позволяет увидеть процесс воспаления, обнаружить отёк в сердечной мышце. Это достаточно информативный метод, который выдает результат в 75% случаев;
Введение катетера в полости сердца для забора биоптата миокарда с целью его последующего гистологического исследования позволяет определить миокардит лишь в 37% случаев. Это объясняется тем, что очаг воспаления может быть сосредоточен в любом месте сердечной мышцы, а не в том, откуда осуществлялся забор биоптата;
Зону некроза и воспаления можно определить путём радиоизотопного исследования сердца (ПЭТ-КТ).
Лечение миокардита
Лечение миокардита, независимо от причины, его спровоцировавшей, в целом имеет сходные элементы. Это обусловлено тем, что при любом миокардите происходит воспаление сердечной мышцы и наблюдается неадекватный ответ иммунной системы на воспаление, что приводит к гибели кардиомиоцитов и развитию миокардического кардиосклероза. Перечисленный набор факторов обуславливает тактику терапии.
Лечение в стационаре может продлиться от 3 недель до 2 месяцев, что зависит от состояния здоровья больного.
В это время необходимо реализовать три глобальных цели:
Провести медикаментозную коррекцию;
Устранить очаги хронической инфекции;
Дать старт физической реабилитации пациента.
Что касается медикаментозного лечения миокардита, то оно предполагает назначение противовоспалительных препаратов и лекарственных средств, воздействующих на причину, приведшую к развитию болезни (этиотропная терапия). Кроме того, показан приём антигистаминных препаратов, дезагрегантов, средств, способствующих уменьшению активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
Сюда же входит приём иммунокорректоров, средств для нормализации метаболических процессов.
Так как основой для развития миокардита становится инфекция, то уже по степени выраженности воспаления можно заподозрить, бактерии или вирусы спровоцировали кардиологические нарушения. Так, при бактериальной природе миокардита воспаление протекает острее, но при этом хорошо поддаётся коррекции антибактериальными препаратами. Кроме того, бактерии реже приводят к хронитизации воспалительного процесса в миокарде.
Если установлено, что миокардит имеет бактериальную природу, то пациенту назначают курсовой приём антибиотиков. Наиболее предпочтительными являются лекарственные средства из группы цефалоспоринов. Когда болезнь приобрела хроническое течение, то показаны повторные курсы антибактериальной терапии с применением препаратов из группы фторхинолонов и макролидов. Их приём в обязательном порядке дополняют экзогенными интерферонами и индукторами эндогенного интерферона. Препараты экзогенного интерферона особенно эффективно позволяют бороться с миокардитом вирусной природы.
Антигистаминные и противовоспалительные препараты назначают для купирования воспаления в самой сердечной мышце. Для этого непродолжительным курсом больной принимает НПВС, а также противоаллергенные препараты.
Симптоматическая терапия зависит от степени выраженности клинической картины болезни. Так, для уменьшения отёков назначают мочегонные препараты и т. д.
Во время нахождения в стационаре больного обязательно избавляют от очагов хронической инфекции. Пролечивается синусит, тонзиллит, пульпит. Важно выбрать оптимальное время для лечения этих заболеваний, чтобы во время терапии не ухудшилось общее самочувствие пациента.
После выписки больному необходимы реабилитационные мероприятия. Их он может проходить либо в санатории, либо при районной поликлинике. Продолжается лечение Делагилом и препаратами-дезагрегантами. Обязательно назначают антагонисты альдостерона, ингибиторы АПФ, антагонисты В-адреноблокаторов.
Диета предполагает ограничение соли и жидкости в острый период болезни. Упор делается на белковую пищу с максимальным поступлением витаминов. Длительность терапии зависит от тяжести заболевания и составляет от полугода и более.
Если миокардит имел скрытое течение, то не исключено самостоятельное излечение без развития отдалённых осложнений. Если у больного развивается сердечная недостаточность, то лечение оказывается эффективным лишь в 50% случаев. Ещё у 25% пациентов сердечную деятельность удаётся стабилизировать. У оставшейся части больных сердечная недостаточность продолжает прогрессировать.
