Герпес у детей

Автор: врач-педиатр
Соколова Прасковья Федоровна

Редактор: к. м. н. врач-терапевт
Мочалов Павел Александрович

Герпетические инфекции – наиболее распространённые вирусные заболевания человека, относятся к группе оппортунистических инфекций. Максимальный урон они наносят людям с несовершенным гомеостазом. В первую очередь вирусы герпес инфекции опасны детям, особенно с низким иммунным статусом.

Вирус герпеса у ребёнка

Вирусы герпеса – внутриклеточные паразиты, локализующиеся внутри клеток нервной системы организма. К настоящему времени известно восемь типов возбудителей герпеса, вызывающих заболевания человека, это вирусы:

• простого герпеса (носогубный герпес), или первого типа - HSV-1;

• простого герпеса (генитальный герпес), или второго типа– HSV-2;

• ветряной оспы и опоясывающего герпеса, или  третьего типа – HSV-3;

• Эпштейн-Барра, или четвёртого типа – HHV-4;

• цитомегаловирус, или пятого типа – HHV-5;

• шестого типа, или шестого типа – HHV-6;

• седьмого типа, или седьмого типа – HHV- 7;

• восьмого типа, или восьмого типа – HHV-8.

Герпесвирусы – самая распространённая группа оппортунистических инфекций. Название ''оппортунистическая инфекция'' означает – заболевание, которое наносит максимальный вред в период беспомощного состояния организма (детском, старческом возрасте, у лиц с ВИЧ, сопутствующими патологиями).

Локализация вирусов герпеса в нервных клетках означает их недоступность для многих лекарственных препаратов и своеобразный патогенез.

1. Недоступность герпесвирусов. Обеспечивается биологическим барьером вокруг нервов. Антибиотики всех известных фармацевтических групп, особенно в период латентной инфекции, гемато-энцефалический барьер не преодолевают, это сильно осложняет лечение;

2. Патогенез герпесвирусов связанный с локализацией вируса:

   • в лёгких случаях – это высыпания на коже, слизистых оболочках по ходу нервов.

   • в тяжёлых случаях – это поражение нервов (общемозговые, местные поражения нервов).

Возбудители инфекций оппортунистов, таксономически неоднородны, это вирусы, бактерии, простейшие. Оппортунистам присущи общие черты, объединяющие разные нозологические группы заболеваний, в том числе герпесвирусы.

1. Высокая контагиозность возбудителей. Герпес преодолевает защиты организма при всех способах заражения.

2. Латентное (скрытое) течение инфекции обеспечивается иммуносупрессией (подавлением) вируса, в частности:

   • при первичном контакте с герпесом – кооперацией всех звеньев иммунокомпетентного организма (иммунитет несовершенен у детей, больных взрослых);

   • после контакта с герпесом – специфическим протективным иммунитетом здорового человека (защитный иммунитет вырабатывается недостаточно у детей, больных взрослых).

3. Повреждение иммунной защиты организма осложняет сдерживание развития вируса. Инфекция переходит в стадию клинической манифестации. Патогенез инфекции прямо пропорционален уровню повреждения иммунитета. Наиболее уязвим иммунитет у детей с хроническими заболеваниями.

4. На фоне патогенеза оппортунистической инфекции, развивается вторичная недостаточность иммунитета.

Герпесвирусы, как все инфекции оппортунисты, являются маркером иммунодефицитного состояния организма, в том числе при ВИЧ инфекциях.

Симптомы герпеса у ребёнка

Герпетические инфекции отличаются клиническим полиморфизмом. Общие, практически для всех герпесов, симптомы определяются как астенический-вегетативный синдром.

На фоне многообразия симптомов часто выявляют общеклинические симптомы герпеса детей:

• гипертермию на уровне фебрильных показателей (38-39⁰С);

• головную боль;

• утомляемость, вялость, раздражительность;

• боли, локализуемые в коже, суставах, мышцах.

Наиболее частые специфические симптомы:

• полиморфные кожные высыпания, основной вид сыпи – везикулы (пузырьки);

• поражение лимфатических узлов, в виде единичных или пакетных поражений;

• поражение слизистых оболочек;

• органов зрения;

• признаки поражения нервной системы (энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты).

Более точную информацию о возбудителе герпесвирусной инфекции получают лабораторными методами. Подтверждение проводится с помощью сочетания методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) – выявляет геном вируса (в том числе в неактивную фазу), иммуноферментный анализ (ИФА) – выявляет специфические иммуноглобулины IgM (ранняя стадия) IgG (реактивация).

1. Лабораторные маркеры первичного инфицирования:

   • наличие ДНК вируса определяемого герпеса;

   • выявление специфических Ig М антител к определяемому вирусу;

   • отсутствии специфических IgG антител к определяемому вирусу.

2. Лабораторные маркеры реинфекции:

   • наличие ДНК вируса определяемого герпеса;

   • выявление специфических Ig М антител к определяемому вирусу;

   • выявлении в ранние сроки специфических IgG антител к определяемому вирусу..

Причины герпеса у детей

Причины герпеса отличаются разнообразием триггеров заболевания у детей. Различают:

• врождённые, когда организм ребёнка, в силу генетически обусловленных причин, не имеет защитных противогерпетических механизмов;

• приобретённые, в результате снижения гомеостаза после переболевания, вынужденной медикаментозной терапии, направленной на подавление иммунитета, других причин.

Герпес 6 типа у ребёнка

Вирус герпеса шестого типа (HHV-6) впервые выделен в 1986 году. Первичный контакт c вирусом регистрирует в возрасте от 6 месяцев до двух лет. К трем годам жизни специфические антитела к HHV-6 выявляют у 100% обследуемых, клинически здоровых детей.

Признаки герпеса 6 типа у детей

Основные признаки клинического проявления HHV-6 у детей:

• высокая температура (лихорадка) выше 39⁰С более двух дней;

• отсутствуют признаки простуды и/или кишечной инфекции;

• внезапные высыпания на теле – детская розеола (один из основных признаков) на лице, груди, животе, по всему телу.

Возможны следующие признаки шестого герпеса:

1. судороги на фоне высокой температуры;

2. острый тонзиллит – воспаление миндалин;

3. воспаление ротовой полости, слизистая покрыта пузырьками (афтами);

4. неврологические признаки.

При первичном клиническом обследовании пациента врачу приходится учитывать множество факторов, подтверждающих широкий полиморфизм клинических проявлений оппортунистических инфекций.

Симптомы герпеса 6 типа у детей

Симптомы, являющиеся клиническими маркерами HHV-6 и сопутствующих инфекций.

1. Судороги у ребёнка при фебрильной температуре.

   При диагностике HHV-6 следует учитывать, что причина судорог, примерно 80% – это сочетание нескольких инфекций.

   Фебрильные судороги, при HHV-6 могут быть признаками других детских инфекций, например, сочетания:

   • аденовирусной инфекции, сочетания её с парагриппом, гриппом;

   • парагриппа + HVS1,2;

   • HHV-6+бактериальных инфекций.

2. Воспаление миндалин

   При диагностике HHV-6 следует учитывать, что тонзиллит, примерно 90% сочетание нескольких инфекций.

   Острое воспаление миндалин (тонзиллит):

   • сочетание HHV-6+аденовируса+бактериальной инфекции;

   • герпес Эпштейн-Барр.

3. Стоматит

   При диагностике HHV-6 следует учитывать, что стоматит, примерно 50% является симптомом нескольких инфекций, сопутствующих шестому герпесу.

   Стоматит (воспаление ротовой полости):

   • сочетание аденовируса+HVS1,2;

   • HVS1,2.

4. Неврологическая симптоматика

   При диагностике HHV-6 может указывать также на другие патологии, поражающие головной, спиной мозг.

   Неврологическая симптоматика шестого герпеса:

   • признаки менингоэнцефалита;

   • мозжечковая атаксия – синдром "танцующих" глаз;

   • гемипарез.

Герпес у детей на губах

Простой герпес (HVS-1) или герпес на губах характеризуется пузырьковыми высыпаниями на носо-губном участке лица. Долгое время патогенез заболевания, вызванного герпесом-1 считался банальным. После внедрения в исследовательскую практику современных методов доказано существенное влияние герпеса на здоровье человека, особенно детей.

При нарушениях клеточной кооперации иммунитета установлена связь HVS-1 с патологиями:

• верхнего отдела дыхательных путей;

• желудочно-кишечного тракта;

• нервной системы;

• органов зрения;

• половой системы.

К 15 годам 80-100% детей поражены вирусом. Основные пути передачи инфекции – воздушно-капельный, контактный.

Наиболее частая форма инфекции – персистентная (скрытая). Активация вируса происходит на фоне снижения иммунного статуса, аллергиях, сопутствующих инфекций. Реактивация возможна в любом возрасте.

Признаки простого герпеса на губах у детей

Признаки неосложнённой манифестной формы простого герпеса на губах у детей

• везикулярные высыпания на губах и носо-губном треугольнике;

• высыпания на слизистых оболочках ротовой полости;

• повышение температуры до фебрильных значений 38-39⁰С.

Присоединение признаков высыпаний на других участках тела, симптомов токсикоза – угнетение, вялость, признаки энцефаломиелита – свидетельство, сочетанной инфекции, развития тяжёлого патогенеза.

Летальный исход при тяжёлых формах патогенеза достигает 50-80%. После своевременно оказанной лечебной помощи вирус переходит в неактивную, персистентную, форму инфекции.

Неблагоприятным течением HVS -1 детей считаются рецидивы заболевания от 2 до 4 раз в год, допустимый уровень инфекции – однократное обострение в год, благоприятное течение инфекции если герпес регистрируется реже одного раза в два года.

Герпес на лице у детей

Высыпания на лице ребёнка сопровождают заболевания, такие как:

• простой герпес (HVS1,2);

• опоясывающий герпес (HHV-3);

• ветряная оспа (HHV-3);

• другие вирусные, бактериальные инфекции – скарлатина, импетиго, врождённый сифилис;

• аллергические патологии.

Наиболее распространённая патология детского возраста – ветряная оспа. Инфицированность детей вирусом HHV-3 очень высокая, достигает 1 тыс. на 100 тысяч. Основной способ передачи инфекции – воздушно-капельный. Возможен перинатальный путь инфицирования. Инкубационный период 10-21 день. После острого периода переболевания, вирус герпеса-3 переходит в неактивное состояние.

Персистенция в нервных узлах пожизненная. Реактивация вируса герпеса-3  вызывает заболевание под названием – опоясывающий герпес.

У младенцев первичное заболевание протекает в лёгкой форме. Тяжело болеют дети школьного возраста, взрослые при первичном контакте с вирусом, дети всех возрастов с низким иммунным статусом.

Признаки ветряной оспы у детей разного возраста

• Везикулярная сыпь на лице, далее по всему телу.

• Зуд характерен для патогенеза, детей старше трёх лет – 70%, грудничков - 15% случаев.

• Заболевание у грудничков проявляется лёгким катаральным синдромом (гипертермией 37-38⁰С в течение 2-3 дней, покраснением слизистой оболочки горла, кашлем, насморком).

• Заболевание детей старше трёх лет проявляются выраженным инфекционным токсикозом (гипертермией 38-39⁰С в течение 4-5 дней, слабостью, вялостью, головной болью, насморком. На 3-7 день, от момента появления сыпи, могут появляться признаки нарушения сознания, слуховых галлюцинаций, другие признаки поражения нервной системы).

Дебют сыпи при ветряной оспе. – Мелкие скарлатиноподобные пятнышки первого дня заболевания на фоне повышения температуры. Характерна полиморфность высыпаний, то есть, одновременно присутствуют разные стадии сыпи от первичных– папула, везикула; до вторичных – корочки. Это связано с постоянным процессом образования, созревания, исчезновения сыпи.

Характеристика везикул на лице у детей

Везикула – сыпь с прозрачным содержимым, основной вид сыпи при герпетических инфекциях. Другие возможные виды сыпей на лице, в данном случае, не учитываются.

• Простой герпес (HSV-1) – локализация везикул на участке носогубного треугольника лица.

• Опоясывающий герпес (HHV-3) – везикулы склонны к соединению в единый очаг, характерна сильная болезненность высыпаний.

• Ветряная оспа (HHV-3) – одиночные очаги, везикулы рассыпаны по лицу, телу.

• Аллергическая сыпь – участки покраснений вокруг высыпаний, сильный зуд.

Сыпь при бактериальных инфекциях – это, в первую очередь, гнойничковые высыпания – пустулы. Гнойнички при вирусных и аллергических появляются как вторичный патологический процесс после обсеменения расчесов кожи гноеродными бактериями.

Опоясывающий герпес у детей

Имеются единичные сообщения о реактивации Varicella zoster virus и переболевании детей, младшей возрастной группы, опоясывающим герпесом, возбудитель HHV-3.

Причины опоясывающего герпеса у детей первых лет жизни – переболевание ветряной оспой:

• ребенка в первый год жизни;

• матери во время беременности.

Основные отличия опоясывающего герпеса у детей

Течение неосложнённого опоясывающего герпеса у детей характеризуется:

• лёгкой формой патогенеза;

• отсутствием острых болей в области высыпаний;

• отсутствием остаточных болей после исчезновения сыпей.

У взрослых людей вирус зостер вызывает более тяжёлые проявления, сопровождается сильной болью, нередко сохраняющейся, длительное время, после выписки из стационара.

Тяжелый патогенез опоясывающего герпеса может быть у детей с низким иммунным статусом.

Признаки опоясывающего герпеса – повод обратится к доктору

Выделяют такие признаки опоясывающего герпеса у детей:

Характерны везикулярные высыпания:

• пузырьки с прозрачной жидкостью на щеках, туловище;

• как правило, на одной стороне лица, тела;

• сыпь склонна к объединению;

Везикулярные высыпания у детей могут образовываться на фоне нормальной температуры. Появление опоясывающего герпеса у детей связывают с иммуносупрессорным воздействием других типов герпес-вирусов (Эпштейн-Барр, цитомегаловирус).

Опоясывающий герпес детей на фоне иммунодефицита

Характеризуется упорным течением патогенеза, с болевым синдромом во время образования сыпей, после окончания патогенеза. Примерно у 5-15% детей отмечают вовлечение в патологический процесс двигательных нервов с последствиями в виде, проходящих через некоторое время, парезов, параличей. Патогенез, сопровождается омертвением участков кожных покровов в местах сыпи. Упорные рецидивы опоясывающего герпеса – повод для подозрения иммунодефицитов ребёнка.

Опоясывающий герпес беременных

Заболевание осложняется воспалением лёгких, энцефалитами. Наличие установленной инфекции является основанием госпитализации  с целью сохранения вынашивания плода.

Генитальный герпес у детей

HVS-2 является вторым серотипом вируса простого герпеса, поражает, в первую очередь, слизистые оболочки наружных половых органов.

Вирус герпеса-2 относится к группе заболеваний передающихся половым путём. Возможно заражение вирусом HVS-2, до полового созревания, на стадиях эмбриогенеза, онтогенеза человека. Доказанными являются следующие пути передачи герпеса-2 от матери к плоду:

• трансцервикальный – заражение через околоплодные воды;

• трансплацентарный – проникновение по кровеносному руслу пупочной вены;

• трансовариальный – заражение через маточные трубы;

• контактный – заражение во время родов.

Наибольшая восприимчивость к герпесу-2 у детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет, взрослых –16-25 лет. Первичный контакт с вирусом в 80-90% не сопровождается клиническими проявлениями. Заражение детей до полового созревания HVS-2 происходит при бытовом контакте – белье, общее полотенце.

Признаки генитального герпеса детей – повод обратится к врачу

Выделяют такие признаки генитального герпеса у детей:

• везикулярные высыпания слизистых наружных половых органов;

• зуд, боль в области высыпаний;

• гипертермия 37-38⁰С.

Высыпания генитального герпеса могут проявляется на носогубном треугольнике, других участках тела. Генитальный герпес склонен к рецидивам. Более чем 50% первично инфицированных детей переболевают повторно. Частота реактивации вируса зависит от состояния иммунной системы.

Генитальный герпес в клинической стадии может протекать в:

• лёгкой абортивной форме – до 90% всех случаев обострения генитального герпеса;

• тяжелой форме – до 10%.

Тяжелая форма генитального герпеса сопровождается глубокими эрозиями на слизистых оболочках наружных половых органов. При тяжёлом течении патогенеза поражается мозг его оболочки. Подобные повреждения могут быть также при HSV-1 и других типах герпеса.

Генитальный герпес, в клинической форме, беременной женщины завершается абортами:

• ранних сроках – 55% случаев;

• поздних сроках – 25% случаев.

Клинические формы генитального герпеса у новорождённых

Инфицирование плода накануне родов сопровождается заболеванием в первые часы после родов. Заражение плода во время родов сопровождается заболеванием новорождённого в течение двух недель от рождения.

Выделяют три формы генитального герпеса у новорождённых:

• Локализованная. (20-40% заболеваний HVS-2 новорождённых). Поражение кожи, слизистых оболочек рта, глаз. Сыпь в виде единичных пузырьков,  гиперемия, отёки, на 5-14 день жизни ребёнка. При заражении в конце беременности новорождённый может родится с сыпью. Наиболее опасна локализация в области глаз, поражение вплоть до язвы роговицы и атрофии зрительного нерва.

• Генерализованная. (20-50% случаев HVS-2 новорождённых). Патогенез развивается через 5-10 дней после рождения. Проявляется септическими явлениями (вялость, срыгивание, нарушение дыхания, цианоз, везикулы на коже, высыпания на слизистых, желтушность слизистых, судороги, кома). Летальность 80-90%.

• Поражение головного мозга. (до 30% заболеваний HVS-2 новорождённых). Возникает через  2-3 недели после рождения. Стремительное нарастание симптомов (повышается температура, вялость, чередуется с возбуждением, рвотой, дрожью, судороги, кома). Летальность 50% в течение 6-7 дней.

Герпес в горле у ребёнка

Герпес в горле, иногда, так обозначают инфекционный мононуклеоз, который характеризуется лихорадкой, поражениями слизистых оболочек зева, лимфатических узлов. Заболевание многофакторное. Возбудителем инфекции может быть один из вирусов герпеса, а также иные вирусы, бактерии, простейшие в виде моно-и микст инфекций.

Основные возбудители инфекционного мононуклеоза:

• герпес IV типа – вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ) – ранее считался единственным возбудителем;

• герпес V типа – цитомегаловирус (ЦМВ) – часто встречаемый возбудитель;

• герпес VI типа – (ВГЧ-6) ;

• герпес I и II типа – вирус герпеса простого типа (HVS-1,2);

• различные сочетания вирусов герпеса I, II, IV, V, VI типов;

• аденовирусы;

• бактерии;

• простейшие.

Разнообразие возбудителей обуславливает многообразие симптомов инфекционного мононуклеоза. Уточняют диагноз с помощью лабораторных исследований – ИФА, ПЦР. Наиболее перспективный – иммуногистоцитохимический метод (ИГЦХ).

Типичные признаки герпеса в горле у ребёнка – повод обратиться к доктору

Выделяют следующие типичные симптомы герпеса в  горле у ребёнка:

• температура тела от 38 до 39⁰С;

• воспаление глоточной миндалины – затруднённое носовое дыхание;

• ангина– воспаление нёбных миндалин, боль при глотании;

• увеличенные региональные лимфатические узлы;

• высыпания на теле.

Инфекционный мононуклеоз не имеет патогномоничного симптома, первичные признаки напоминают (ОРЗ, тонзиллит, аденоидит).

Диагностические ошибки, при первичном обследовании, составляют 30-60%.

Инфекционный мононуклеоз чаще регистрируется в холодное время года, около 70% случаев. Среди детей первых лет жизни чаще заболевают мальчики. Примерное соотношение заболевших младенцев, мальчики – 72%, девочки – 28%. В подростковом возрасте, 10-15 лет соотношение меняется, что вероятно связано с гормональными особенностями разных полов. Примерное соотношение заболеваемости инфекционным мононуклеозом подростков, девочки – 66%, мальчики – 34%.

В первый год жизни заболеваемость низкая, обусловлено наличием материнских антител в крови младенцев. В возрасте 2-3 лет заболеваемость резко возрастает. Стабилизируется в популяции дошкольного и младшего школьного возраста на уровне 1,2 случая на 100 тысяч детей. Следующий двукратный рост заболеваемости регистрируется в подростковом возрасте (10-15 лет и старше). Обусловлен формированием половой активности в юном возрасте. Инфекционный мононуклеоз иногда называют болезнью поцелуев и студентов.

Причины инфекционного мононуклеоза

Заболевание может развиваться по типу первичного контакта или возникать под действием внутренних и/или внешних факторов по типу реактивации вируса. Замечено, что за некоторое время до заболевания примерно 1/3 детей осматривал педиатр по поводу тонзиллитов, отитов, аденоидитов, герпетического стоматита. В половине семей, с ребёнком заболевшим инфекционным мононуклеозом , имеются частые (более 4 раз в год) герпетические заболевания.

Наиболее частой причиной инфекционного мононуклеоза для всех возрастных групп детей является:

• микст-инфекция – примерно 60%

• моноинфекция – примерно 40%.

Среди причин моноинфекции, в основном, преобладают следующие вирусы герпеса:

• IV типа (ВЭБ) – более половины случаев заболеваний;

• V типа (ЦМВ) – часто регистрируемая причина;

• I и II типа (HVS1,2);

• VI типа (ВГЧ-6).

В структуре микстинфекции подростков достоверно чаще выявляют сочетание:

• ВЭБ+HVS-1,2 – около половины случаев заболеваний;

• ВЭБ+ЦМВ – часто встречаемое сочетание.

Патогенез инфекционного мононуклеоза

Наиболее вероятный триггер – другая инфекция. Установлен тяжёлый патогенез сочетаний герпесов при инфекционном мононуклеозе.

1. ВЭБ+HVS-1,2. Характеризуется внезапным дебютом, умеренной лихорадкой, сильной интоксикацией (сонливость, вялость), увеличением лимфатических узлов, быстрым развитием лакунарной или язвенно-некротической ангины, болями в горле. Такие симптомы не характерны для моно ВЭБ и HVS-1,2 инфекции. Замечено, что лихорадка микст формы инфекции в сравнении с моно-инфекциями ВЭБ, HVS-1,2 сохранялась:

   • 9-10 дней при микст-инфекции;

   • 5-7 дней при моно-инфекции ВЭБ или HVS-1,2

2. ВЭБ+ЦМВ. Характеризуется патогенезом в виде:

   • отёчности слизистой носоглотки;

   • интенсивной гиперемией;

   • гипертрофией миндалин II-III степени

   • длительность лихорадки – около 13 дней – микст инфекция, около 5 дней – моно инфекция.

Лечение герпеса у ребёнка

Для лечения различных типов герпес-инфекций нет единой тактики, схемы лечения. Терапевтические методики определяются индивидуально в каждом конкретном случае.

Лечение больных детей включает:

• этиотропное лечение в период первичного контакта и реактивации вируса (специфическими противовирусными препаратами разных групп, иммунопрепаратами).

• иммунореабилитация в период латентного течения инфекции, при частых рецидивах, с помощью дробных курсов иммуномодуляторов способных компенсировать повреждённое звено защиты организма

• профилактическая терапия рецидивов (медикаментозная, физиотерапия, адаптогены, восстановление биоценоза бифидобактерий)

В терапии используют противовирусные препараты, специфические и неспецифические иммуномодуляторы, воздействующие на отдельные звенья иммунитета, иммуноглобулиновые препараты, иммуномодуляторы.

Вакцина культуральная (инактивированный вирус простого герпеса I и II типа)