Идиопатический фиброзирующий альвеолит: этиология, патогенез, лечение
Алексеева Мария Юрьевна
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) – это заболевание, которое остаётся одним из наименее изученных, среди других патологий интерстиция лёгких. При этом типе альвеолита происходит воспаление лёгочного интерстиция с его фиброзом. Страдают в том числе, воздухоносные пути, паренхима лёгких. Это негативным образом сказывается на состоянии органов дыхания, приводит к их рестриктивным изменениям, нарушению газообмена и дыхательной недостаточности, что становится причиной летального исхода.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит также называют идиопатическим лёгочным фиброзом. Такой терминологией пользуются преимущественно английские специалисты (idiopathic pulmonary fibrosis), а также немецкие пульмонологи (idiopa-thische Lungenfibrose). В Великобритании ИФА называют «криптогенным фиброзирующим альвеолитом» (cryptogenic fibrosing alveolitis).
Термины «криптогенный» и «идиопатический» имеют некоторые различия, но в сейчас их используют как синонимы. Оба этих слова означают, что причина болезни остаётся невыясненной.
Эпидемиология и факторы риска
Статистические сведения, отражающие степень распространённости болезни, весьма противоречивы. Предполагается, что обусловлены такие расхождения учётом пациентов не только с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, ни и с прочими идиопатическими интерстициальными пневмониями (ИИП).
Из 100 000 мужчин с патологией сталкивается 20 человек, а из 100 000 женщин – 13 человек. В год на каждые 100 000 мужчин заболевает 11 человек, а на каждые 100 000 женщин – 7 человек.
Хотя причины идиопатического альвеолита на сегодняшний день неизвестны, учёные не оставляют попыток выяснить истинную природу происхождения болезни. Есть предположение, что патология имеет генетическую основу, когда у человека прослеживается наследственная предрасположенность к формированию фиброзных тканей в лёгких. Случается это в ответ на любое повреждение клеток органов дыхания. Эту гипотезу учёные подтверждают семейным анамнезом, когда у кровных родственников прослеживается данное заболевание. Также в пользу генетической основы болезни указывает то, что лёгочный фиброз часто манифестирует у пациентов с наследственными патологиями, например, с болезнью Гоше.
Структурные изменения в лёгких
Основными характеристиками морфологической картины идиопатического фиброзирующего альвеолита являются:
Наличие плотного фиброза лёгочной паренхимы.
Морфологические изменения распределены по пятнистому неоднородному типу. Такая пятнистость обусловлено тем, что в лёгких чередуются участки здоровых и повреждённых тканей. Изменения могут быть фиброзными, кистозными и по типу интерстициального воспаления.
Верхняя часть ацинуса рано включается в воспалительный процесс.
В целом гистология лёгочной ткани при идиопатическом фиброзирующем альвеолите напоминает аналогичную картину, что и при интерстициальной пневмонии.
Симптомы идиопатического фиброзирующего альвеолита
Чаще всего фиброзирующий идиопатический альвеолит диагностируется у пациентов старше 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Примерное соотношение составляет 1,7:1.
Пациенты указывают на одышку, которая постоянно усиливается. Больной не в состоянии сделать глубокий вдох (инспираторная одышка), его преследует сухой кашель без выделения мокроты. Одышка возникает у всех пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.
Чем сильнее одышка, тем тяжелее течение болезни. Появившись однажды, она уже не проходит, а только прогрессирует. Причём её возникновение не имеет зависимости от времени суток, от температуры окружающей среды и других факторов. Фазы вдоха у пациентов укорочены, а также как и фазы выдоха. Поэтому дыхание таких больных учащённое. У каждого из них наблюдается гипервентиляционный синдром.
Если человек хочет сделать глубокий вдох, то это приводит к возникновению кашля. Однако развивается кашель не у всех больных, поэтому в диагностическом плане он не представляет интереса. В то время как у людей с хронической обструктивной болезнью лёгких, с которой часто путают ИФА, кашель будет присутствовать всегда. По мере прогрессирования болезни, одышка приводит к тому, что человек становится инвалидом. Он утрачивает способность произнести длинную фразу, не может ходить и самостоятельно ухаживать за собой.
Манифест патологии малозаметен. Некоторые пациенты отмечают, что фиброзирующий альвеолит начал развиваться у них по типу ОРВИ. Поэтому некоторые учёные предполагают, что заболевание может иметь вирусную природу. Так как патология развивается медленно, человек успевает приспосабливаться к своей одышке. Незаметно для себя, люди снижают свою активность и переходят к более пассивной жизни.
Продуктивный кашель, то есть кашель, который сопровождается выделением мокроты, развивается не более чем у 20% пациентов. В слизи может присутствовать гной, особенно у тех пациентов, которые страдают от тяжёлой формы идиопатического фиброзирующего альвеолита. Этот признак является опасным, так как указывает на присоединение бактериальной инфекции.
Повышение температуры тела и появление крови в мокроте для этого заболевания не характерно. Во время прослушивания лёгких, врач аускультирует крепитации, которые возникают в конце вдоха. Если в мокроте появляется кровь, то пациент должен быть направлен на обследование по поводу рака лёгких. Это заболевание у пациентов с ИФА диагностируется в 4-12 раз чаще, чем у здоровых людей, даже тех, которые курят.
К прочим симптомам ИФА относят:
Боли в мышцах.
Деформации ногтевых фаланг, которые начинают напоминать барабанные палочки. Этот симптом встречается у 70% пациентов.
Крепитации в конце вдоха становятся интенсивнее, а в его начале будут более нежными. Специалисты сравнивают конечную крепитацию с треском целлофана или со звуком, который издается во время открывания замка-молнии.
Если на ранней стадии развития болезни крепитации прослушиваются преимущественно в заднебазальных отделах, то по мере её прогрессирования скрипы будут слышны по всей поверхности лёгких. Не в конце вдоха, а на всей его протяженности. Когда болезнь только начала развиваться, крепитация может отсутствовать при наклоне туловища вперёд.
Сухие хрипы выслушиваются не более чем у 10% пациентов. Чаще всего их причиной становится присоединившийся бронхит. Дальнейшее развитие болезни приводит к возникновению симптомов дыхательной недостаточности, развитию лёгочного сердца. Цвет кожи приобретает пепельно-синюшный окрас, 2 тон над лёгочной артерией усиливается, сердцебиение учащается, шейные вены набухают, конечности отекают. Конечная стадия болезни приводит к выраженному похудению человека, вплоть до развития кахексии.
Диагностика идиопатического фиброзирующего альвеолита
Способы диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита на данный момент времени пересмотрены. Хотя такая методика исследования, как открытая биопсия лёгких даёт максимально достоверный результат и считается «золотым стандартом» диагностики, её практикуют не всегда.
Это объясняется существенными минусами открытой биопсии лёгких, среди которых: процедура инвазивная, стоит она дорого, после её проведения лечение нужно будет отложить до тех пор, пока пациент не восстановится. Кроме того, несколько раз биопсию провести не удастся. Определённой части пациентов выполнить её вовсе невозможно, так как сделать это не позволяет состояние здоровья человека.
Базовые диагностические критерии, которые были разработаны для обнаружения идиопатического фиброзирующего альвеолита:
Другие патологии интерстиция лёгких исключены. Имеются в виду заболевания, которые могли быть спровоцированы приёмом медикаментов, вдыханием вредных веществ, системным поражением соединительной ткани.
Функция внешнего дыхания снижена, газообмен в лёгких нарушен.
В ходе проведения КТ обнаруживаются двусторонние сетчатые изменения в лёгких, в их базальных отделах.
Другие болезни не подтверждаются после выполнения трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа.
К дополнительным диагностическим критериям относят:
Пациент старше 50 лет.
Одышка возникает незаметно для больного, усиливается при физической нагрузке.
Заболевание имеет длительное течение (от 3 месяцев и больше).
В базальных отделах лёгких слышна крепитация.
Чтобы врач имел возможность выставить диагноз, необходимо найти подтверждение 4 основных критериев и 3 дополнительных. Оценка клинических критериев позволяет определить ИФА с высокой степенью вероятность, вплоть до 97% (данные предоставлены Raghu и соавторами), но сама чувствительность критериев приравнивается к 62%. Поэтому около трети пациентов всё-таки нуждаются в выполнении биопсии лёгких.
Высокоточная компьютерная томография позволяет повысить качество обследования лёгких и облегчает диагностику ИФА, а также других аналогичных патологий. Её исследовательская ценность приравнивается к 90%. Многие специалисты настаивают на том, чтобы вовсе отказаться от биопсии, при условии, что высокоточная томография выявила характерные для идиопатического альвеолита изменения. В данном случае речь идёт о «сотовом» лёгком (когда площадь поражения составляет 25%), а также о гистологическом подтверждении наличия фиброза.
Лабораторная диагностика глобального значения в плане обнаружения патологии не имеет.
Основные характеристики полученных анализов:
Умеренное повышение СОЭ (диагностируется у 90% пациентов). Если СОЭ увеличивается значительно, то это может указывать на раковую опухоль, либо на острую инфекцию.
Повышение криоглобулинов и иммуноглобулинов (у 30-40% пациентов).
Повышение антинуклеарного и ревматоидного фактора, но без выявления системной патологии (у 20-30% пациентов).
Повышение сывороточного уровня общей лактатдегидрогеназы, что обусловлено повышенной активностью альвеолярных макрофагов и альвеоцитов 2 типа.
Повышение уровня гематокрита и эритроцитов.
Увеличение уровня лейкоцитов. Этот показатель может быть признаком присоединения инфекции, либо признаком приёма глюкокортикостероидов.
Так как фиброзирующий альвеолит приводит к нарушениям в функционировании лёгких, важно оценить их объём, то есть их жизненную ёмкость, общую ёмкость, остаточный объём и функциональную остаточную ёмкость. При выполнении теста коэффициент Тиффно будет находиться в пределах нормы, либо даже повышаться. Анализ кривой «давление-объём» покажет её смещение вправо и вниз. Это свидетельствует о снижении растяжимости лёгких и об уменьшении их объёма.
Описанный тест отличается высокой чувствительностью, поэтому его можно применять для ранней диагностики патологии, когда другие исследования ещё не позволяют обнаружить какие-либо изменения. К примеру, газовый анализ крови, проведённый в состоянии покоя, не выявит каких-либо нарушений. Снижение парциального напряжения кислорода артериальной крови наблюдается только при физических нагрузках.
В дальнейшем гипоксемия будет присутствовать даже в состоянии покоя и сопровождаться гипокапнией. Гиперкапния развивается только на конечной стадии болезни.
При проведении рентгенографии чаще всего удаётся визуализировать изменения ретикулярного или ретикулонодулярного типа. Они будут обнаружены в обоих лёгких, в их нижней части.
Ретикулярная ткань при фиброзирующем альвеолите становится грубой, в ней формируются тяжи, кистозные просветления диаметром 0,5-2 см. Именно они формируют картину «сотового лёгкого». Когда заболевание достигает терминальной стадии, возможно визуализировать девиацию трахеи вправо и трахеомегалию. При этом специалисты должны учитывать, что у 16% пациентов рентгенологическая картина может сохраняться в пределах нормы.
Если у больного в патологический процесс вовлечена плевра, развивается внутригрудная аденопатия и становятся заметны уплотнения паренхимы, то это может указывать на осложнение ИФА раковой опухолью, либо на другую болезнь лёгких. Если у пациента одновременно развивается альвеолит и эмфизема, то лёгочный объём может сохраняться в пределах нормы, либо даже быть повышенным. Ещё один диагностический признак сочетания этих двух болезней – это ослабление сосудистого рисунка в верхней части лёгких.
Во время выполнения высокоразрешающей компьютерной томографии врачи обнаруживают следующие признаки:
Нерегулярные линейные тени.
Кистозные просветления.
Фокальные очаги снижения прозрачности лёгочных полей по типу «матового стекла». Площадь поражения лёгких составляет 30%, но не более.
Утолщение стенок бронхов и их иррегулярность.
Дезорганизация лёгочной паренхимы, тракционные бронхоэктазы. В большей степени страдают базальные и субплевральные отделы лёгких.
Если данные КТ оцениваются специалистом, то диагноз будет верен на 90%.
Это исследование позволяет разграничить идиопатический фиброзирующий альвеолит с другими заболеваниями, имеющими сходную картину, среди таковых:
Хронический гиперчувствительный пневмонит. При этой болезни у пациента отсутствуют «сотовые» изменения в лёгких, заметны центролобулярные узелки, а само воспаление сосредоточено в верхней и в средней части лёгких.
Асбестоз. В этом случае у больного формируются плевральные бляшки и паренхиматозные ленты фиброза.
Десквамативная интерстициальная пневмония. Затемнения по типу «матового стекла» будут протяженными.
По данным компьютерной томографии можно составить прогноз для пациента. Он будет лучше для больных с синдромом матового стекла, а хуже для пациентов с ретикулярными изменениями. Промежуточный прогноз указывается для больных со смешанными признаками.
Это объясняется тем, что пациенты с синдромом матового стекла лучше реагируют на терапию глюкокортикостероидами, что отражается характерными признаками при проведении КТВР. Сейчас врачи в большей мере ориентируются именно на данные компьютерной томографии при составлении прогноза, чем на другие методики (лаваж бронхов и альвеол, лёгочные тесты, биопсию лёгких). Именно компьютерная томография позволяет оценить степень вовлечения паренхимы лёгких в патологический процесс. В то время как биопсия даёт возможность исследовать только определённый участок органов.
Бронхоальвеолярный лаваж не следует исключать из диагностической практики, так как он даёт возможность определить прогноз патологии, её течение и наличие воспаления. В лаваже при ИФА обнаруживается повышенная численность эозинофилов и нейтрофилов. В то же время этот признак характерен для других заболеваний лёгочной ткани, поэтому переоценивать его значимость не следует.
Высокий уровень эозинофилов в лаваже ухудшает прогноз идиопатического фиброзирующего альвеолита. Дело в том, что такие пациенты чаще всего плохо реагируют на лечение кортикостероидными препаратами. Их применение позволяет снизить уровень нейтрофилов, но численность эозинофилов остаётся как и прежде.
Если в лаважной жидкости обнаруживаются высокие концентрации лимфоцитов, то это может указывать на благоприятный прогноз. Так как их повышение часто происходит при адекватном ответе организма на лечение кортикостероидами.
Трансбронхиальная биопсия позволяет получить лишь небольшой участок ткани (не более 5 мм). Поэтому информативная ценность исследования снижена. Так как этот метод является относительно безопасным для пациента, то его практикуют на ранних стадиях развития болезни. Биопсия позволяет исключить такие патологии, как саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит, раковые опухоли, инфекции, эозинофильную пневмонию, гистоцитоз, альвеолярный протеиноз.
Как было сказано, биопсия открытого типа считается классическим способом диагностики ИФА, она позволяет точно выставить диагноз, но спрогнозировать развитие патологи и её ответ на предстоящее лечение с помощью этого метода невозможно. Заместить открытую биопсию можно торакоскопической биопсией.
Это исследование предполагает забор аналогичного количества тканей, но продолжительность дренажа плевральной полости не такая длительная. Это позволяет сократить время нахождения пациента в больнице. Осложнения от торакоскопической процедуры развиваются реже. Как показывают исследования открытую биопсию нецелесообразно назначать всем пациентам без исключения. Она реально требуется только 11-12% больных, но не более.
В международной классификации болезней 10 пересмотра ИФА определяется как «J 84.9 – Интерстициальная лёгочная болезнь неуточненная».
Диагноз может быть сформулирован следующим образом:
ИФА, ранняя стадия, дыхательная недостаточность 1 степени.
ИФА на стадии «сотового лёгкого», дыхательная недостаточность 3 степени, хроническое лёгочное сердце.
Лечение идиопатического фиброзирующего альвеолита
Действенные методы лечения ИФА на данный момент времени не разработаны. Тем более что дать заключение по поводу эффективности результатов терапии сложно, так как данные о естественном течении болезни минимальные.
Лечение базируется на применении препаратов, снижающих воспалительную реакцию. Используются кортикостероиды и цитостатики, которые оказывают влияние на иммунитет человека и способствуют уменьшению воспаления. Такая терапия объясняется предположением, что идиопатический фиброзирующий альвеолит развивается на фоне хронического воспаления, которое влечёт за собой фиброз. Если эту реакцию подавить, то можно не допустить образования фиброзных изменений.
Есть три возможных направления терапии:
Лечение только глюкокортикостероидами.
Лечение глюкокортикостероидами с азатиоприном.
Лечение глюкокортикостероидами с циклофосфамидом.
Международный консенсус, проведённый в 2000 году, советует использовать в лечении именно 2 последних схемы, хотя доводы в пользу их эффективности по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами отсутствуют.
Многие врачи на сегодняшний день назначают глюкокортикостероиды для приёма внутрь. В то время как добиться положительных результатов удаётся только у 15-20% пациентов. Лучше реагируют на подобную терапию лица младше 50 лет, преимущественно женщины, если у них в лаваже с бронхов и альвеол выявляются повышенные значения лимфоцитов, а также диагностированы изменения по типу матового стекла.
Лечение должно продолжаться не менее полугода. Чтобы оценить его эффективность обращают внимание на симптомы болезни, на результаты рентгенографии и других методик. Во время лечения нужно следить за самочувствием пациента, так как подобная терапия сопряжена с высоким риском развития осложнений.
Есть и такие специалисты, которые выступают против применения цитостатиков в лечении ИФА. Они обосновывают это тем, что вероятность развития осложнений при такой терапии крайне высок. Это особенно актуально в случае применения Циклофосфамида. Самым частым побочным эффектом является панцитопения. Если тромбоциты падают ниже 100 000/мл, либо уровень лимфоцитов опускается ниже 3 000/мл, то дозировку препаратов снижают.
Помимо лейкопении лечение циклофосфамидом сопряжено с развитиями таких побочных эффектов, как:
Нарушение стула.
Высокая восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям.
Если пациенту всё-таки были назначены цитостатики, то каждую неделю он должен будет сдавать кровь на общий анализ (в течение первых 30 дней от начала лечения). Затем кровь сдается 1-2 раза в 14-28 дней. Если терапия проводится с использованием Циклофосфамида, то каждую неделю больной должен приносить мочу на анализ. Важно оценивать её состояние и контролировать появление крови в урине. Такой контроль в лечении на дому осуществить бывает сложно, поэтому подобную схему терапии применяют не всегда.
Учёные надеются, что применение интерферонов позволит справиться с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Они препятствуют прорастанию фибробластов и матричного протеина в клетки лёгочной ткани.
Радикальный способ лечения патологии – это трансплантация лёгких. Выживаемость больных в течение 3 лет после операции составляет 60%. Однако многие пациенты с ИФА находятся в пожилом возрасте, поэтому перенести такое вмешательство они не могут.
Лечение осложнений
Если у пациента развивается инфекция органов дыхания, то ему назначают антибиотики и антимикотики. Врачи настаивают на постановке таким больным прививки от гриппа и от пневмококковой инфекции. Терапия лёгочной гипертензии и декомпенсированного хронического лёгочного сердца проводится по соответствующим протоколам.
Если у пациента манифестирует гипоксемия, то ему показана терапия кислородом. Это даёт возможность снизить одышку и повысить переносимость физических нагрузок пациентом.
Прогноз
Прогноз у пациентов с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 2,9 лет.
Прогноз несколько лучше у больных женщин, у молодых пациентов, но лишь при условии, что заболевание длится не более года. Также улучшает прогноз положительный ответ организма на лечение глюкокортикостероидами.
Чаще всего пациенты погибают от дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности. Эти осложнения развиваются по причине прогрессирования ИФА. Также летальный исход может случиться из-за рака лёгких.
