Апластическая анемия
Шутов Максим Евгеньевич
Мочалов Павел Александрович
Апластическая анемия – это патология костного мозга, при которой он не в состоянии вырабатывать клетки крови. При этом опухолевые поражения самого мозга не развиваются. Апластическую анемию также называют гипопластической. Эти два термина являются синонимами, хотя в последнем случае работа костного мозга угнетена не слишком сильно.
При апластической анемии наблюдается резкое падение уровня всех клеток крови: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Ведь самый главный орган просто перестаёт их вырабатывать. Такое состояние является очень опасным не только для здоровья, но и для жизни больного.
Апластическую анемия очень сложно лечить, она протекает тяжёло, риск летального исхода в первые несколько недель от начала заболевания крайне высок. Самой опасной формой считается идиопатическая апластическая анемия, которая имеет острое течение и является жизнеугрожающим состоянием. К счастью, заболевание встречается нечасто, в среднем, его регистрируют у 2 человек из одного миллиона людей.
Апластическая анемия – что это такое?
Апластическая анемия – это расстройство гемопоэза, которое сопровождается анемическим и геморрагическим синдромом, а также различными инфекциями, которые выступают в качестве осложнения. Пациент, задающийся вопросом, апластическая анемия – что это такое, должен чётко понимать лишь одно: данный вид анемии является крайне тяжёлым нарушением, которое требует безотлагательной медицинской помощи.
Если апластическая анемия развивается в течение жизни, то это заболевание является приобретённым. Зачастую установить его причину не удаётся. В этом случае говорят об идиопатической анемии. Кроме того, апластическая анемия может быть врождённой и наследственной.
Апластическая и гипопластическая анемия – в чём разница?
Между апластической и гипопластической анемией имеются ряд различий, но они не слишком существенные. Поэтому, если врач видит в карте пациента диагноз «гипопластическая анемия», он рассматривает его как «апластическая анемия».
Тем не менее, следует внести некоторые уточнения:
Апластическая анемия развивается в результате нарушений в строении стволовых клеток, а гипопластическая анемия манифестирует на фоне аутоиммунных патологий.
При апластической анемии костный мозг поражается очень сильно, в результате чего он не в состоянии продуцировать никакие клетки. Гипопластическая анемия характеризуется не столь интенсивным угнетением функции кроветворения.
Различается механизм развития апластической и гипопластической анемии.
Если лечение будет подобранно верно, то гипопластическую анемию можно ввести в стадию ремиссии, которая продлится довольно долго. В то время как апластическая анемия очень сложно поддаётся лечению.
Прогноз на выживаемость более благоприятный именно при гипопластической анемии.
Некоторое время назад гипопластическую и апластическую анемию считали одним и тем же патологическим процессом, просто характеризовали они разные стадии его развития. Хотя до настоящего времени в учёных кругах по этому поводу имеются разногласия. В любом случае, в статье оба этих термина будут характеризовать одно и то же нарушение.
Терапия апластической анемии - это сложная задача, разрешить которую даже самым лучшим врачам не всегда под силу. О возможных направлениях в лечении будет сказано далее.
Апластическая анемия – основные разновидности
Апластическая анемия, как заболевание, было открыто ещё в 19 веке. Однако тенденция его развития абсолютно не радует. С каждым годом заболевших становится всё больше. Радует лишь то, что апластическая анемия – это не всегда смертельный приговор. Развитие современной трансплантологии позволяет пересаживать костный мозг человеку и спасать ему жизнь. Также определённый вклад в лечение данного нарушения вносит схема лечения иммуносупрессорами.
Современная медицина выделяет 2 вида апластической анемии (приобретённую и врождённую/наследственную), которые, в свою очередь, разделяются на несколько подвидов. Каждый из них необходимо рассматривать отдельно.
Подвиды апластической анемии приобретённой формы:
Истинная анемия, которая в половине случаев является идиопатической, то есть причины её возникновения установить невозможно. При истинной анемии происходит угнетение всех направлений системы кроветворения.
Варианты развития заболевания могут быть следующими:
Острая анемия продолжается не более 60 дней и всегда заканчивается летальным исходом.
Подострая форма болезни может длиться от 60 дней и более. Если речь идёт об апластической анемии, то состояние больного может стабилизироваться, но на непродолжительный отрезок времени. При гипопластической анемии ремиссии могут быть более длительными, но они всё равно будут сменяться острыми фазами.
Хроническая форма болезни. Течение анемии сглажено, летальный исход наступает спустя 3-5 лет от манифестации болезни, в редких случаях пациенты живут до 10 лет. Ещё реже у больных наступает выздоровление.
Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) – это приобретённая апластическая анемия, которая имеет аутоиммунную природу. Костный мозг не в состоянии выполнять свои привычные функции, так как на антигены его эритрокарцитов воздействуют аутоантитела, разрушая их. Чаще всего причину парциальной аплазии уточнить не удаётся. Хотя в ряде случаев заболевание может развиваться на фоне опухолевых новообразований вилочковой железы. В подростковом возрасте парциальная красноклеточная аплазия может заканчиваться выздоровлением больного. Поэтому специалисты выделяют эту патологию в отдельную форму, называя её подростковой ПККА.
Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом. Многие учёные утверждают, что это разновидность заболевания является лишь стадией пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Отличительной чертой этой разновидности болезни является то, что она периодически сопровождается гемолитическими кризами.
Кроме приобретённой апластической анемии, различают врождённую и наследственную форму болезни.
Они, в свою очередь, подразделяются на следующие виды:
Анемия Фанкони, которая передаётся по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется у носителей гомозигот в период от 4 до 10 лет. Анемия Фанкони может сопровождаться грубыми изменениями в развитии внутренних органов, а может протекать с незначительными их повреждениями.
Анемия Джозефа-Даймонда-Блекфена. По какому типу наследуется эта патология до настоящего момента времени учёными не установлено. Имеются предположения, что передача дефективных генов происходит по аутосомно-доминантному типу, хотя другие учёные настаивают на аутосомно-рецессивном способе передачи. Единой точки зрения по этому вопросу нет. Патология манифестирует практически сразу после появления ребёнка на свет. Как правило, к 4 месяцем у 2/3 детей уже имеются первые её признаки. Если их нет, то они обязательно появятся к тому времени, когда ребёнку исполнится год. Этот вид анемии может сопровождаться тяжёлыми повреждениями внутренних органов, либо протекать без подобных изменений.
Гипопластическая анемия Эстрена-Дамешека. В этом случае у больного ребёнка будут наблюдаться нарушения функции кроветворения, но аномалии развития не обнаруживаются.
Если гипопластическая анемия развивается на фоне врождённых аномалий развития, то заболевание манифестирует в раннем возрасте. При приобретённой форме болезни человек рождается абсолютно здоровым.
Приобретённая апластическая анемия
Апластическая анемия будет являться приобретённой в том случае, когда человек рождается абсолютно здоровым, но болезнь у него всё-таки манифестирует. При этом аналогичные нарушения не прослеживаются в анамнезе кровных родственников.
Виды приобретённой апластической анемии:
Идиопатическая болезнь, причины которой установить не удаётся. Как показывает анализ статистических данных, такой вид анемии диагностируются в 50-80% случаев.
Вирусная анемия, к которой может приводить вирус Эпштейн-Барра, вирусы гепатита и парвовирус В19.
Аутоиммунная апластическая анемия развивается в том случае, когда клетки костного мозга атакуют собственные антитела организма.
Транзиторная апластическая анемия встречается преимущественно в детском возрасте. Среди иных аплазий костного мозга, которые поражают детей, именно эта разновидность анемии является самой распространённой. Чаще всего спустя 30-60 дней от старта патологии, наступает полное выздоровление, но лишь при условии оказания качественной и своевременной терапии.
Различают 3 степени тяжести приобретённой апластической анемии:
Сверхтяжелая анемия имеет острое течение. Выздоровление невозможно.
Тяжелая форма апластической анемии.
Лёгкое течение болезни характеризуется удовлетворительным самочувствием человека.
Причины, которые приводят к развитию приобретённой апластической анемии, могут быть разнообразными. Они будут рассмотрены ниже.
Причины
К экзогенным факторам, которые способны спровоцировать развитие заболевания, относят:
Перенесённые человеком инфекции. Причём речь не идёт о какой-либо конкретной болезни. Опасность представляют все инфекции, которые перенес человек, начиная с раннего детства. Сюда относятся: ветрянка, корь, краснуха, туберкулёз, грипп, паротит, гепатит, герпес, парвовирус В19, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра и многие другие. Каждое заболевание может спровоцировать развитие апластической анемии.
Постановка профилактических прививок.
Воздействие на организм отравляющих веществ и аллергенов, которые попали в него из внешней среды.
Препараты, которые человек принимает на постоянной основе, либо время от времени. Сюда относят: антибиотики, лекарственные средства на основе золота, препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, лекарственные средства для лечения туберкулёза, анальгетики, цитостатики и пр.
Воздействие на организм токсических химических веществ. Причём оказано патологическое влияние может быть в повседневной жизни. Опасность представляют такие вещества, как: бензин, бензол, пестициды, пары ртути, свинец, углеводороды и пр.
Облучение ионизирующей радиацией может спровоцировать угнетение костного мозга.
Трудовая деятельность в условиях повышенной вибрации, при искусственном освещении, в условиях воздействия высоких частот.
Полученные травмы. Особую опасность представляют черепно-мозговые травмы.
Частые стрессы и хроническое нервное перенапряжение.
Также спровоцировать развитие апластической анемии могут эндогенные факторы, среди которых:
Заболевания щитовидной железы, яичников и тимуса.
Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит.
Период вынашивания ребёнка. Чаще всего симптомы заболевания будут купированы после его рождения.
Есть данные, что к развитию апластической анемии могут приводить паразитарные инвазии и микотические инфекции.
При апластической анемии повреждаются стволовые клетки, нарушаются ростовые факторы, страдает строма клеток костного мозга, что приводит к тому, что его корректная работа становится невозможной.
Симптомы апластической анемии
Нарушения в работе костного мозга не могут протекать бессимптомно. В анализе крови появятся характерные изменения, а именно, все форменные элементы крови будут иметь запредельно низкий уровень. Безусловно, что качество жизни больного значительно ухудшится.
Иногда случается резкое начало анемии, когда на фоне общего здоровья, человек резко начинает себя плохо чувствовать. При этом развивается патология очень быстро, а лечение оказывается малоэффективным. Подобная клиническая картина наблюдается редко. Чаще всего анемия прогрессирует постепенно, поэтому человек долгое время может даже не подозревать о своём страшном диагнозе. Организм играет «злую шутку», включая адаптационные механизмы, тем самым перекрывая симптомы имеющегося нарушения. Это не позволяет начать своевременное лечение. Однако рано или поздно, признаки имеющегося нарушения всё-таки себя проявляют, что заставляет человека обращаться за врачебной помощью. Поражение костного мозга приводит к тому, что у больного развиваются следующие патологические синдромы: анемический и геморрагический. Кроме того, повышается вероятность возникновения инфекционных осложнений.
К основным симптомам апластической анемии относят:
Если кроме нарушения формирования красных кровяных телец в костном мозге в недостаточной мере вырабатываются тромбоциты, то это будет сопровождаться кровотечениями. Ткани страдают от кислородного голодания, кожные покровы приобретают неестественную бледность. Человек часто испытывает головные боли, у него возникают приступы головокружения. При незначительном физическом усилии появляется одышка, которая в дальнейшем начнёт развиваться даже в состоянии покоя. Ротовая полость подвергается атакам различных инфекционных агентов. В целом, человек испытывает постоянное недомогание и очень быстро устает.
Снижение уровня тромбоцитов влечёт за собой появление подкожных кровоизлияний, десна начинают кровоточить. Время от времени возникают носовые кровотечения, у женщин усиливаются маточные кровотечения.
Уменьшение числа лейкоцитов ведёт к падению иммунных сил организма. Ему будет все сложнее бороться с инфекциями, человек начинает часто и долго болеть. У него возникают отиты, воспаление лёгких, подкожные кровоизлияния могут осложняться гнойными инфекциями, нельзя даже исключать сепсис. Все заболевания сопровождаются значительным повышением температуры тела.
В сердце появляются шумы, которые врач может прослушать во время аускультации.
Эритроциты в крови подвергаются массивному разрушению, что влечёт за собой выделение в окружающую среду гемоглобина. В результате процесса гемолиза кожные покровы человека начинают отдавать желтизной. Гемолиз является признаком того, что имеется не только снижение уровня эритроцитов в крови, но и их качественные повреждения.
По мере прогрессирования заболевания, в размерах начинает увеличиваться печень и селезёнка.
Острая анемия чаще всего развивается именно при приобретённой форме болезни. Сверхтяжелая степень заболевания очень быстро прогрессирует, лечить её сложно. Буквально за несколько недель человека может не стать. Установлено, что лечение Левомицетином в 10 раз повышает вероятность развития сверхтяжелой апластической анемии.
Хроническое течение патологического процесса чаще всего наблюдается при врождённой и наследственной анемии. Периоды затишья сменяются периодами обострения. При такой клинической картине сохраняются шансы на полноценное выздоровление.
Как лечить апластическую анемию?
Если человеку выставлен диагноз апластическая анемия, то лечение должно быть начато незамедлительно. Обязательно нужно устранить все факторы воздействия на организм, которые могли бы привести к развитию данной патологии. Если этого не сделать, то болезнь обязательно рецидивирует, что приведёт к ухудшению самочувствия, либо летальному исходу.
Ранее апластическую анемию лечили андрогенами и кортикостероидными гормональными препаратами. Современная медицина отказывается от подобной терапии, либо дополняют приём Оксиметалона и Преднизолона иммуносупрессорами (Циклоспорин-А и АЛГ).
Также ранее практиковали удаление селезёнки, что позволяло несколько отрегулировать кроветворную функцию костного мозга. Хотя современные взгляды на проблему лечения апластической анемии не отрицают положительного эффекта от проведённой операции, тем не менее, этот метод рассматривается лишь в качестве вспомогательного. Назначают операцию только пациентам с тяжёлой анемией, которая не поддаётся консервативному лечению, либо требует регулярного переливания тромботической массы.
Лечение препаратами гемопоэтинами также не позволила добиться значительных успехов. Использование колониестимулирующих факторов и интерлейкинов позволяет на время повысить уровень лейкоцитов, но на течение болезни значительного влияния не оказывает.
Единственным действенным методом лечения тяжёлой анемии является пересадка костного мозга. Однако это сложная операция, подбор донора - это серьёзное препятствие для её реализации. Более того, процедура сопряжена с различными иммунологическими осложнениями. Высокой остаётся вероятность отторжения чужеродного органа кроветворения.
Диагностика апластической анемии
Начинается диагностика пациента с тщательного опроса его жалоб и со сбора анамнеза. Обязательно нужно уточнить, имелась ли апластическая анемия у близких кровных родственников человека, пришедшего на приём.
Обнаружить снижение форменных элементов крови можно при проведении общего анализа крови.
Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, врач назначит пациенту следующий комплекс обследований:
Повторная сдача крови на определение уровня в ней ретикулоцитов и тромбоцитов.
Проведение биохимического анализа крови.
Забор пункции костного мозга, что позволяет с высокой степенью вероятность обнаружить апластическую анемию.
Выполнение трепанобиопсии. В этом случае может быть обнаружено жировое перерождение клеток, отвечающих за образование кровяных телец с формированием воспалительных инфильтратов. Как вариант, могут быть визуализированы мелкие очаги, которые подавляют выработку эритроцитов.
В качестве вспомогательных методов исследования применяют следующие процедуры:
Цитогенетическое исследование костного мозга и периферических лимфоцитов. Это позволит обнаружить хромосомные аберрации.
УЗИ внутренних органов: печени и селезёнки. У детей дополнительно проверяют вилочковую железу. Также исследуют лимфатические узлы.
Выполнение анализов направленных на обнаружение вирусных инфекций, например, ВИЧ, ВПГ, цитомегаловирус и пр.
Оценка иммунитета (гуморального и клеточного).
При планировании трансплантации костного мозга выполняют типирование антигенов HLA II класса.
Если необходимо выполнение инвазивных методов обследования в отношении ребёнка, то доктор должен получить письменное согласие его родителей на проведение подобной процедуры. Эта же мера справедлива в отношении оперативного вмешательства.
Следует проводить дифференциальную диагностику апластической анемии с иными состояниями. Так, аналогичными симптомами проявляется метапластическая анемия, которая характеризуется разрастанием в костной ткани патологических клеток. Этот вид анемии наблюдается на фоне острого лейкоза, миеломы, миелофиброза, при проникновении в ткани костного мозга метастаз.
Видео лекция: Масчан А.А. - оптимизация лечения приобретённой апластической анемии у детей и подростков:
Прогноз
Летальный исход при апластической анемии развивается на фоне различных инфекций, либо по причине кровотечения, которое невозможно остановить. Делает прогноз менее благоприятным прохождение лечения Левомицетином, либо перенесённый ранее инфекционный гепатит.
Однако считать апластическую анемию смертельным приговором тоже не верно. Современная медицина даёт возможность людям не только продлить жизнь, но и полностью излечиться.
Использование иммуносупрессоров позволяет увеличить продолжительность жизни больных с апластической анемией на 10 и более лет. Если пациент дождался пересадки костного мозга, то это делает прогноз ещё более благоприятным.
В целом, многое зависит от конкретного вида болезни. Идиопатическая анемия, которая не имеет тяжёлого течения, позволяет больным прожить долго, а иногда люди от неё полностью избавляются. В любом случае, подход к каждому пациенту, так же как и составление прогноза – дело сугубо индивидуальное.
