Гангренозный аппендицит
Волков Дмитрий Сергеевич
Что такое острый гангренозный аппендицит?
Гангренозный аппендицит – это разновидность гнойного воспаления червеобразного отростка, в основе которого лежат необратимые разрушения (деструкция) его стенки. Поэтому его относят к одному из видов деструктивных аппендицитов.
Такой диагноз может быть установлен только после интраоперационной визуальной оценки аппендикса: на фоне резко отечной, рыхлой, покрытой фибрином и гнойными наслоениями, стенки определяются участки некроза тёмного цвета.
Любые манипуляции с гангренозно-изменённым аппендиксом заканчиваются его разрывом.
Причины гангренозного аппендицита
Этиопатогенез гангренозного аппендицита определяется механизмом возникновения воспаления в червеобразном отростке. Факторами риска по развитию первично-гангренозного процесса выступают:
Старческий возраст и возрастные изменения сосудов;
Детский возраст и врождённые гипоплазии аппендикулярных артерий;
Атеросклеротическое поражение стенок артерий кишечника;
Образование тромбов в артериях и венах аппендикса;
Эти данные говорят о том, что непосредственными причинами остро возникшего гангренозного аппендицита являются микроциркуляторные нарушения. Их результатом является нарушение кровообращения в отростке и как следствие его некроз (гангрена). Все остальные элементы патогенеза: инфекция, нарушение оттока аппендикулярного содержимого, аутоагрессия иммунных клеток присоединяются во вторую очередь, усугубляя течение процесса.
Бывает и так, что причиной гангренозного аппендицита становится переход простых форм аппендицита (катарального и флегмонозного) в деструктивную при неадекватном и несвоевременном оперативном лечении. В таком случае аппендикс попросту подвергается гнойному расплавлению.
Последствия гангренозного аппендицита
Если гангренозный аппендицит прооперирован до спонтанного разрыва червеобразного отростка, то это ничем не грозит больному. Единственное, что отмечается немного чаще, чем при других формах аппендицита, это нагноение послеоперационной раны.
Но в случае отказа от операции, во всех случаях развиваются тяжёлые последствия:
Перфорация аппендикса с вытеканием гнойного содержимого и каловых масс в брюшную полость;
Самоампутация аппендикса (его полный отрыв от слепой кишки);
Гнойный и гнойно-каловый перитонит;
Абдоминальный сепсис;
Множественные абсцессы брюшной полости и таза;
Сепсис и пилефлебит (распространение гнойной инфекции в системный кровоток).
Все эти состояния характеризуются прогрессивным и молниеносным течением, вызывают крайне тяжёлую интоксикацию с полиорганной недостаточностью. Такие патологические изменения заканчиваются необратимыми нарушениями функционирования жизненно важных систем и гибелью больного.
Гангренозно-перфоративный аппендицит
Если на фоне гангренозных изменений воспалённого червеобразного отростка возникает нарушение анатомической целостности одной из его стенок, говорят о гангренозно-перфоративном аппендиците. Выделение данной формы деструктивного аппендицита необходимо для того, чтобы подчеркнуть его опасность. Ведь наличие перфорации аппендикса является прямым свидетельством попадания его агрессивного инфицированного содержимого в брюшную полость. Риск возникновения послеоперационных осложнений значительно повышается. Следовательно, этот факт обязательно должен отразиться на объёме оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного.
Послеоперационный период
Ведение пациентов с гангренозным аппендицитом в послеоперационном периоде отличается от простых форм аппендицита:
Необходимость мощной антибактериальной терапии (цефалоспорины или левофлоксацин, амикацин, орнидазол);
Адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические аналгетики);
Инфузионная детоксикационная терапия (солевые растворы, глюкоза, реосорбилакт, ксилат, рефортан, свежезамороженная плазма, альбумин);
Профилактика тромбоэмболических осложнений и стрессовых язв желудка и кишечника у лиц из группы риска (эластическое бинтование голеней, антикоагулянтные препараты (фраксипарин, клексан), блокаторы желудочной секреции (омез, квамател);
Ежедневное исследование показателей крови;
Перевязки. Их проводят ежедневно. Производится замена повязок, промывание раны и дренажей, замена перчаточно-марлевых выпускников. Оценивается процесс заживления раны и наличие гнойных осложнений;
ЛФК, массаж и дыхательная гимнастика. Их объём определяется общим состоянием пациента и фактической возможностью ходьбы. Ранняя активизация – один из постулатов хирургии при гангренозных аппендицитах.
По теме: Что можно и что нельзя делать после операции на аппендицит?
Диета при гангренозном аппендиците
При гангренозном аппендиците возникают нарушения перистальтической активности кишечника. Если заболевание осложнилось любой формой перитонита, это приводит к ещё большему усугублению перистальтики. Операционная травма органов брюшной полости при гангренозном аппендиците выражена в большей степени, чем при простых его формах. Все это приводит к замедлению пищеварительных процессов, что отражается на особенностях питания:
В первые сутки питание должно быть минимальным. Обычно аппетит больных в этот период соответствует данному требованию. Можно и нужно пить очищенную и минеральную воду без газа, некрепкий сладкий чай, отвар из сухофруктов, нежирный кефир, протёртый суп с картофелем и небольшим количеством крупы, приправленный сливочным маслом или слабым куриным бульоном. есть лучше 6-7 раз в день по несколько ложек или глотков;
Вторые сутки. Если послеоперационный период протекает гладко, диета может быть дополнена картофельным пюре, протёртым диетическим мясом нежирных сортов, творожной запеканкой, отварными сосисками, жидкими кашами с сливочным маслом. В случае плохой перистальтики или явных признаках сохранения воспалительного процесса в брюшной полости, диету оставляют на прежнем уровне;
Третьи сутки. Обычно, в этот период полноценно запускается кишечник и у пациента случается первая дефекация в послеоперационном периоде. В таком случае питание может быть расширено в рамках диетического стола №5. Главное правило в нём: исключить острые, жирные, копченные блюда, маринады и специи, соблюдать дробный, регулярный приём пищи.
