Аритмия: причины, виды и лечение

Автор: к. м. н. врач-терапевт
Мочалов Павел Александрович

Что такое аритмия?

Аритмия – это сбой в работе последовательных сокращений сердечной мышцы. У человека сердце сокращается в определённом ритме. Этот ритм образует некая проводящая система сердца. Собой она представляет узлы, пучки нервной ткани, скопление этих нервных клеток и волокон расположено в участке миокарда и там генерирует все импульсы сердца и проводит их. От всего этого и зависит ритм и частота сокращений сердца. Когда случается сбой в деятельности даже одного образования, то возникает аритмия.

При разных видах аритмии случается сбой в частоте сокращения сердца, это может привести к увеличению сокращений (тахикардия) или же, наоборот, уменьшению сокращений (брадикардия), в то же время сокращения могут оставаться в норме. У здорового человека частота сокращения сердца составляет примерно 60–70 ударов сердца в минуту.

Симптомы аритмии

Иногда аритмия протекает скрыто. Долгое время человек может жить обычной жизнью и не замечать, что его сердце работает с перебоями. Однако на приёме у врача, например, при прохождении ежегодной диспансеризации, нарушения сердечного ритма не могут остаться незамеченными. Своевременное обнаружение аритмии позволит вовремя начать лечение не допустить развития осложнений.

Однако в большинстве случаев аритмия всё-таки даёт о себе знать, ухудшая качество жизни. Её основные симптомы:

• Ощущение биения сердца (в норме человек его не чувствует).

• Учащённое сердцебиение на фоне абсолютного физического и эмоционального покоя.

• Ощущение замедленного биения сердца.

• Боль в грудной клетке.

• Одышка.

• Головокружение.

• Обмороки или предобморочное состояние.

Причины возникновения аритмии

Причиной аритмии может стать заболевание сердечно-сосудистой системы, а также артериальная гипертония, черепно-мозговые травмы, климактерические изменения в организме, заболевания надпочечников и щитовидной железы.

Также причинами аритмии могут оказаться частые стрессы, перегрузки – как нервные, так и физические, злоупотребление курением и алкоголем, а также токсические и лекарственные вещества. Сбой в ритме сердца может довольно продолжительное время никак себя не проявлять, а может и резко ухудшить самочувствие, часто бывает, что это очень опасно для жизни.

Факторы риска

Неправильно думать, что диагноз «аритмия» ставится исключительно возрастным пациентам. Заболевание может быть выявлено у молодых людей и даже у детей. Чтобы выяснить причину, спровоцировавшую развитие аритмии, врачи используют различные диагностические методики и скрининг-тесты.

Знание факторов риска аритмии позволит вовремя предпринять профилактические меры, благодаря которым удастся не допустить её развития. К ним относятся:

• Генетика. Некоторые разновидности аритмии передаются по наследству, например, те, которые протекают по типу синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Сюда же относятся врождённые пороки развития.

• Нарушения функции щитовидной железы. Она отвечает за синтез гормонов, которые влияют на скорость метаболизма, замедляют или разгоняют его. Тахикардия развивается при тиреотоксикозе, а брадикардия при гипотиреозе.

• Гипертония. Это заболевание провоцирует развитие ИБС с нарушениями сердечного ритма.

• Периодически возникающая гипогликемия. Аритмия часто развивается у людей с низким уровнем глюкозы в крови. Декомпенсированный диабет провоцирует развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, что сопровождается нарушениями сердечного ритма.

• Ожирение. Лишний вес – это один из ведущих факторов риска развития кардиопатологий, сопровождающихся аритмией, например, ИБС. Более того, и без болезни нагрузка на сердце при ожирении существенно возрастает, способствуя учащённому сердечному ритму.

• Высокий холестерин. Его показатели могут выходить за пределы нормы даже у молодых людей, но особую настороженность должны проявлять пожилые пациенты старше 55 лет. В этом возрасте появляется множество дополнительных факторов риска, которые в сочетании с повышенным холестерином могут спровоцировать заболевания сердца и сосудов.

• Низкий уровень железа в крови. На фоне анемии органы и ткани страдают от нехватки кислорода. Сердечная мышца не является исключением. Чем дольше у человека наблюдается анемия, тем выше у него риск развития аритмии.

• Нарушения гормонального фона. Аритмия у женщин чаще всего манифестирует во время вступления в менопаузу.

• Остеохондроз. Пережатие нервных корешков провоцирует расстройство вегетативной регуляции, что сказывается на функционировании блуждающего нерва и симпатической нервной системы. Такие нарушения напрямую отражаются на работе сердца и сосудов.

Виды аритмий

Синусовая тахикардия. Главным в области миокарда – образования электро-импульсов – является синусовый узел. Когда человек болен синусовой тахикардией, частота сокращения сердечной мышцы порой превышает 90 ударов в минуту. Человек ощущает такое отклонение как сильное сердцебиение. Происхождение синусовой тахикардии объясняется сильными нагрузками, эмоциональным перенапряжением, повышением температуры при простудных заболеваниях, не часто, но всё-таки она может возникать от сердечных заболеваний и всех вышеперечисленных причин появления аритмии.

Синусовая брадикардия. Она проявляется в виде уменьшения частоты сердечных сокращения, часто до 55 ударов в минуту и даже менее. Брадикардия может проявляться и у физически здоровых, тренированных людей, во время покоя или сна. Брадикардию могут сопровождать гипотония, сердечные заболевания. Как правило, возникает брадикардия при понижении функций щитовидной железы. Ощущается брадикардия как дискомфорт в области сердца, могут быть общая слабость и головокружения.

Синусовая аритмия. Характеризуется как неправильное чередование сердечных ударов. Этот вид аритмии чаще всего наблюдается у детей и подростков. Синусовая аритмия функционально может быть связана с дыханием. Во время вдоха сердечные сокращения учащаются, а на выдохе уменьшаются. Такая дыхательная аритмия не оказывает влияние на самочувствие и, как правило, не требует лечения. При диагностике такого вида аритмии используется задержка дыхания, во время которого аритмия исчезает.

Экстрасистолия. Это внеочередное сокращение мышцы сердца. У здоровых людей могут наблюдаться редкие экстрасистолы, они могут быть вызваны разными заболеваниями, а также вредными привычками. Ощущаться в таком виде аритмия может как сильные толчки в области сердечной мышцы или в виде замирания.

Пароксизмальная тахикардия. Пароксизмальная тахикардия – это правильная работа сердца, но с частым ритмом биения. Таким образом, частота биения сердца может достигать 140–240 ударов в минуту. Такой вид тахикардии возникает и пропадает внезапно. Симптомы: усиленное сердцебиение, повышенное потоотделение, а также слабость.

Мерцательная аритмия. Это заболевание характеризуется как беспорядочное сокращение отдельных мышечных волокон, в то время как предсердие не сокращается полностью, желудочки начинают сокращаться неритмично с частотой примерно от 100 до 150 ударов в минуту. При «трепетании» предсердий они начинают сокращаться всё быстрее, частота сокращений бывает от 250 до 300 ударов в минут. Такое состояние часто наблюдается у людей с болезнями и пороком сердца, а также заболеваниями щитовидной железы и при алкоголизме.

Симптомы могут отсутствовать, больной может и не ощущать изменение самочувствия. Обращаются чаще всего с жалобами на ощущение трепетания в области груди, иногда боль в сердце, и жалуются на одышку. Главным признаком мерцающей аритмии является недостаток пульса, т. е. определяемая частота сердечных сокращений при прослушивании превышает частоту пульса.

Трепетание и мерцание желудочков считается самым тяжёлым нарушением ритма, такое может возникнуть от любой тяжёлой болезни сердца, из-за полученной травмы от электричества, при передозировке некоторых лекарств.

Симптоматика: неожиданная остановка сердца, пульс не прощупывается, потеря сознания, хриплое дыхание, возможны судороги, расширенные зрачки. Первая и неотложная помощь человеку в таком состоянии заключается в немедленном наружном непрямом массаже сердца и искусственном дыхании.

Блокады сердца. При этом виде аритмии замедляется и прекращается проведение импульсов по всем структурам миокарда. Характеризующим признаком блокад является периодическое пропадание пульса, блокады могут быть как полными, так и неполными. Полные блокады часто сопровождаются понижением частоты сердечных сокращений. От них часто бывают обмороки и судороги. А полная поперечная блокада может вызвать сердечную недостаточность и даже внезапную смерть.

Диагностика аритмий

Диагностика аритмии заключается в показателях осмотра больного, в эти показатели входят: внешний вид, цвет кожи, прощупывание пульса, определение границ сердца, измеряется частота сердечных сокращений, дыхание.

Обязательно делается электрокардиограмма, с помощью которой можно довольно точно определить вид аритмии и подобрать верный метод лечения.

Осложнения

Скрытое течение аритмии не делает её безобидной. Она может спровоцировать серьёзные осложнения, нанести вред здоровью и даже стать причиной летального исхода.

Особую опасность представляет аритмия, протекающая в комплексе с болезнями сердца. Осложнения, к которым она может привести:

• Сердечная недостаточность. Чем дольше у человека сохраняется тахикардия или брадикардия, тем выше риск застоя крови в сердечных полостях. Если контролировать сердечный ритм, таких проблем можно избежать.

• Инсульт. К нему могут привести трепетания предсердий, которые в таком состоянии неспособны наполнить желудочки необходимым количеством крови. Нарушения кровотока провоцируют формирование тромбов, которые по сосудам могут достичь головного мозга, закупорить там одну из коллатералей и стать толчком для развития инсульта.

• Остановка сердца, на фоне которого часто наблюдается фибрилляция предсердий. Если человеку не будет оказана экстренная врачебная помощь, он скончается.

Лечение аритмии

Лечение аритмии предполагает оказание медицинской помощи, которая должна быть направлена на устранение основного заболевания, спровоцировавшего нарушение сердечного ритма. Кроме того, пациент должен будет получать лекарственные препараты, позволяющие купировать симптомы самой аритмии. При брадикардии, которая возникает на фоне органического поражения сердца, часто назначают ангиопротекторы и ацетилсалициловую кислоту в малых дозах. Эти препараты позволяют нормализовать ток крови, улучшить питание миокарда, снизить риски осложнений атеросклероза.

Низкодозированный аспирин нужно будет принимать на протяжении долгого отрезка времени. В небольших количествах препарат не оказывает ульцерогенного эффекта и не повышает вероятность развития кровотечения.

Иногда аритмия является следствием приёма лекарственных средств. В этом случае от их использования отказывают полностью, либо снижают дозу. Если подобную реакцию организм даёт на препараты для уменьшения артериального давления, то требуется поиск альтернативы.

Антиаритмические лекарства

Прямые антиаритмические средства - влияют на проницаемость ионных каналов, что в свою очередь уменьшает частоту сердечных сокращений:

• Амиодарон. Это лекарственное средство используют для стабилизации работы всех отделов сердца. Эффект от его применения сохраняется в течение длительного времени после отмены препарата. Действовать он будет ещё в течение нескольких месяцев, но лишь при условии, что человек получал его долго. Запрещено назначать препарат для лечения беременных женщин, кормящих матерей, людей с низким артериальным давлением, пациентам с патологиями щитовидной железы. Нельзя использовать Амиодарон больным с дефицитом калия в организме.

• Аллапенин - антиаритмический препарат класса I С. оказывает умеренное спазмолитическое, коронарорасширяющее, холиноблокирующее, местноанестезирующее и седативное действие.

• Ритмонорм - блокатор натриевых каналов, высокоэффективен при желудочковых аритмиях; при наджелудочковых нарушениях ритма эффективность несколько ниже. Пропафенон оказывает слабо выраженное бета-адреноблокирующее действие.

Препараты, оказывающие влияние на проводящую систему сердца, они замедляют сердечный ритм, поэтому их чаще используют при тахикардии и мерцательной аритмии:

• 

  Дигоксин - представляет собой сердечный гликозид растительного происхождения. Его используют для лечения мерцательной аритмии и при сердечной недостаточности. Больным назначают по 0,25 мг несколько раз в сутки. Если у пациента развивается экстрасистолия, то от лечения нужно отказаться. Препарат ингибирует натриевые и калиевые каналы, что нужно принимать во внимание при назначении антиаритмических средств. Запрещено использовать Дигоксин для лечения пациентов с фибрилляцией желудочков, при инфаркте миокарда и на фоне тахикардии.

• Пропранолол. Это лекарственное средство не назначают пациентам с гипотонией, брадикардией, а также на фоне кардиогенного шока. Его приём позволяет снизить частоту сердечных сокращений, но может спровоцировать симптомы трепетания предсердий. Больные жалуются на ощущение остановки или даже переворачивания сердца. Его не следует использовать для проведения терапии лицам с депрессией. Аналогами Пропранолола являются такие препараты, как: Обзидан и Анаприлин.

• Метопролол. Это лекарственное средство имеет те же эффекты и противопоказания, что и Пропранолол. Его можно использовать для лечения беременных женщин, людей с низким артериальным давлением, а также пациентам перенёсшим инфаркт миокарда, но миновавшим острую стадию болезни. Дозу врач определяет в индивидуальном порядке, в зависимости от конкретного клинического случая. Принимают препарат 1 раз в день, запивая водой. От еды зависимости нет. Аналогом Метопролола является Атенолол.

• Бисопролол. Этот препарат назначают пациентам с высоким артериальным давлением, так как он позволяет снижать его. Большинство людей хорошо переносят терапию, у них не возникает выраженных отёков, они не жалуются на головокружения. Бисопролол не даёт осложнений на сердце. Цена на препарат не высока.

• Другие: Тимолол, Надолол, Эсмолол, Карведилол

Блокаторы натриевых каналов

Блокаторы натриевых каналов – это лекарственные средства, которые способствуют приведению в норму ЧСС. Благодаря им нормализуется проведение импульсов. Блокада будет тем интенсивнее, чем сильнее учащается пульс у больного. Лекарственные средства различаются в зависимости от их влияния на время реполяризации.

Под реполяризацией понимается переход клеток сердечной мышцы в расслабленное состояние после совершения сокращения.

Если одно лекарственное средство из данной группы не подходит конкретному пациенту, то можно заменить его аналогом, но с иным механизм воздействия на процесс реполяризации.

Существуют препараты, которые увеличивают время реполяризации и умеренно блокируют натриевые каналы. Их применяют для лечения тахикардии синусового узла, используют при мерцательной аритмии. К таким препаратам относят:

• Хинидин. Его применяют с целью профилактики фибрилляции желудочков. Препарат способствует снижению артериального давления, снимает напряжение с сердечной мышцы. Хинидин не назначают при непереносимости хинина. От его использования отказываются в том случае, когда в ходе терапии у больного развивается тромбоцитопения. Максимальная суточная доза приравнивается к 3-4 г. Её делят на несколько раз. Запрещено назначать Хинидин пациентам, которые проходят терапию Верапамилом и антикоагулянтами.

• Прокаинамид. Этот препарат имеет форму выпуска раствора для инъекций. Стартовая доза составляет 250-500 мг, а суточная – 4 г. Запрещено использовать препарат для лечения пациентов с миастенией, бронхиальной астмой, атеросклерозом, тяжёлым поражением почек и печени. Не используют его для лечения людей, которые перенесли инфаркт миокарда.

• Дизопирамид. Этот препарат оказывает на организм пациента такое же влияние, как и Хинидин. Он способствует повышению тонуса артериол. Во время терапии могут развиваться такие побочные эффекты, как: аллергия, диспепсия, головная боль.

Аналогами перечисленных лекарственных средств являются такие препараты, как: Новокаинамид и Аймалин.

Следующей разновидностью препаратов данной группы являются лекарственные средства, которые уменьшают время реполяризации и слабо блокируют натриевые каналы. Их используют для лечения аритмии сердечных желудочков, назначают при экстрасистолии, при аритмии, которая развивается после перенесённого инфаркта миокарда. Также эти лекарственные средства могут быть использованы для купирования приступов мерцательной аритмии. К таковым относят:

• Лидокаин. Его назначают пациентам с брадикардией, а также больным у которых имеется высокий риск развития блокад. Можно применять препарат для терапии гипотоников. Однако в ходе лечения у пациентов могут случаться обмороки, а иногда даже ухудшаться дыхательная функция. Препарат не используют для перорального приёма. Действует он недолго.

• Фенитоин или Дифенин. Эти лекарственные средства назначают в дозировке 4 мг/кг веса. Они способны замедлять психомоторные реакции, их с осторожностью применяют для лечения людей с эпилепсией и судорогами. Запрещено использовать Фенитоин и Дифенин для терапии женщин в положении, так как они оказывают негативное влияние на плод.

• Мексилетин. Это препарат оказывает хороший эффект в плане лечения экстрасистолии желудочков. Он не оказывает раздражающего эффекта на органы пищеварительной системы. Все побочные эффекты ограничиваются влиянием лекарственного средства на ЦНС. Если больной плохо переносит инъекции Лидокаина, то его можно заменить пероральным приёмом Мексилетина, который отличается пролонгированным эффектом. Аналогом перечисленных лекарственных средств является препарат Дифенилгидантоин.

Третья разновидность препаратов данной группы – это медикаменты, которые не оказывают влияние на время реполяризации, но при этом они сильно блокируют натриевые каналы. Их используют для лечения тахикардии. К таковым относят:

• Пропафенон или Пропанорм. Эти средства не только блокируют натриевые каналы, но и сказываются на работе кальциевых и бета-адренорецепторов. Вводить их нужно медленно, так как на высокой скорости повышается риск остановки сердца или развития бронхоспазма. По этой же причине нужно тщательно высчитывать дозу. Препараты оказывают влияние на состав крови.

• Этацизин. Его приём позволяет снять напряжение с сердечной мышцы, увеличить время сокращений, устранить явления ишемии. Эффект развивается через 2 приёма, но значительного снижения ЧСС не наблюдается. Препарат принимают 3 раза в день, плавно увеличивая суточную дозу до 200-300 мг. Лекарственное средство используют для лечения тахикардии, но оно способно спровоцировать развитие другого типа аритмии.

Блокаторы калиевых каналов

Блокаторы калиевых каналов назначают пациентам, у которых имеется высокий риск развития фибрилляции желудочков. Если препараты из группы блокаторов натриевых каналов можно заменять один на другой, так как механизм их действия единый, то с препаратами из группы калиевых каналов так поступить не удастся.

• Ибутилид. Препарат действует мягко, но при этом оказывает выраженное влияние на печень. Его назначают для лечения пароксизмальной аритмии, а также при фибрилляции предсердий. Лекарственное средство допустимо использовать только в больнице, под контролем ЭКГ.

• Соталол. Лекарственное средство назначают при различных вариантах аритмии. Оно не накапливается в печени и почках, поэтому его можно использовать для лечения пациентов с патологиями данных органов. Соталол блокирует восприимчивость бета-адренорецепторов. Суточная доза не должна превышать 80 мг. Обязателен контроль уровня креатинина и количества потребляемой жидкости.

• Нибентан. Это один из эффективнейших препаратов для лечения аритмии. Его терапевтический эффект схож с эффектом от приёма Ибутилида. Лекарственное средство назначают больным с трепетаниями предсердий и фибрилляцией желудочков. Терапия может быть проведена только в больнице.

Блокаторы кальциевых каналов

• Верапамил. Верапамил является одним из самых часто назначаемых препаратов для лечения мерцательной аритмии. Его запрещено использовать для терапии пациентов с гипотонией, а также при тяжёлой сердечной недостаточности. Препарат хорошо усваивается организмом. Рекомендовано принимать его во время еды. Стартовая доза лекарственного средства составляет 48 мг. Если есть необходимость, дозу можно постепенно увеличивать. Принимают Верапамил несколько раз в день. Специалисты не рекомендуют использовать его в комплексной терапии с другими антиаритмическими средствами. Аналогичным эффектом обладает препарат Дилтиазем.

• Аденозин. Предпочтительной формой этого лекарственного средства является препарат под названием Аденозинтрифосфат. Он приводит в норму сердечный ритм, снимает возбуждение с миокарда. Препарат начинает работать спустя 10 секунд после его приёма. Во время лечения требуется контролировать ЧСС, чтобы её показатель не снижался менее 55 ударов в минуту. Также нужно следить за уровнем артериального давления. Препарат назначают с Дипиридамолом. Это позволяет повысить уровень Аденозина в крови. Если у больного диагностирована тахикардия желудочков, то лекарственное средство запрещено к приёму.

Дополнительные препараты

Сюда относятся лекарственные препараты, которые способствуют улучшению функционирования обмена веществ, а также питанию миокарда и защите его от воздействия ишемии.

Панангин - (или его аналог Аспаркам) применяют для лечения аритмии, как электролит, который восполняет потери микроэлементов в миокарде. Если у больного диагностируется выраженная нехватка калия и магния в организме, то его помещают в стационар и вводят лекарственное средство внутривенно. В дальнейшем пациента переводят на пероральный приём Панангина. Его назначают 3 раза в сутки. Аналогом лекарственного средства является Аспаркам.

Милдронат - восстанавливает равновесие между доставкой и потребностью клеток в кислороде, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от повреждения. В результате его применения организм приобретает способность выдерживать нагрузку и быстро восстанавливать энергетические резервы.

Рибоксин - улучшает метаболизм миокарда, оказывает антигипоксическое и антиаритмическое действие. Повышает энергетический баланс миокарда. Оказывает защитное действие на почки в условиях ишемии в ходе операции.

И другие препараты, такие, как: АТФ (кислота аденозинтрифосфорная), Калий нормин, Калипоз, Кокарбоксилаза, Тиотриазолин, Мексикор, Предуктал MR.

Диета

Только с помощью одной диеты справиться с аритмией не удастся. Однако соблюдение определённых правил питания позволяет снизить риск осложнений, а также является одним из способов профилактики её развития.

Диета должна быть выстроена таким образом, чтобы сердечная мышца не испытывала дефицит в микроэлементах. Погрешности в питании – это прямой путь к сбоям в работе эндокринной системы, что обязательно приведёт к сердечной дисфункции.

Продукты, которые должны присутствовать в рационе человека, страдающего аритмией:

• Гречневая крупа, орехи, бобовые, дрожжи, шпинат, авокадо и огурцы. Все они насыщают организм магнием.

• Бананы, петрушка, курага и изюм, картофель и капуста. Эти продукты являются источником калия.

• Кукуруза, морепродукты, рыба, свекла, семечки, капуста. В них высоко содержание кальция.

Люди, занимающиеся терапией аритмии, должны включать в свой рацион морскую капусту, свекольную и морковную ботву, нежирное мясо.

Что исключить из рациона?

Продукты, которых в меню быть не должно:

• Консервы, копчености, маринады.

• Соленья.

• Мясо жирных сортов.

• Соусы и острые блюда.

Пациенты с мерцательной аритмией должны выпивать достаточное количество воды. Некоторые напитки необходимо исключить.

Основные рекомендации по воде и напиткам:

• Под запретом кофе, чёрный и зелёный чай крепкой заварки, энергетики с экстрактом гуараны.

• Суточный объём потребляемой жидкости – 1,5 л. При превышении этих норм возрастает нагрузка на сердечную мышцу.

• Предпочтительные напитки: чаи с мятой, липой, ромашкой, мелиссой, некрепкий зелёный чай, минеральная негазированная воды.

Повысить эффективность диеты поможет адекватная физическая нагрузка. Упражнения не должны быть слишком интенсивными, чтобы не перегружать сердце.

Периодически можно проводить разгрузочные дни, во время которых пьют отвар шиповника или негазированную воду.

Профилактика аритмий

Меры, направленные на профилактику аритмии и её осложнений:

• Своевременно лечить инфекционные заболевания, не пытаться перенести болезнь на ногах.

• Отказаться от курения, уменьшить потребление алкоголя.

• Не игнорировать симптомы, сигнализирующие о болезнях сердца, эндокринной железы и артериальной гипертензии.

• Избегать стрессов.

• Контролировать уровень глюкозы и холестерина в крови, следить за весом.

К какому врачу обратиться

Выявление, профилактика и лечение аритмии находится в компетенции врача-аритмолога. Однако в большинстве поликлиник такого узкого специалиста в штате нет, поэтому терапией отклонений сердечного ритма занимается кардиолог.

Диагностика сводится к выполнению УЗИ, ЭКГ или холтеровскому мониторированию. Этим занимается врач функциональной диагностики.

Обнаружение сопутствующих заболеваний требует консультации у узких специалистов. Лечением желёз внутренней секреции занимается эндокринолог, патологическое течение климакса требует регулярного посещения гинеколога.

Если комплексная консервативная терапия не позволила добиться желаемого эффекта, необходима консультация кардиологического хирурга. По показаниям, пациенту может быть проведена радиочастотная абляция, либо имплантация кардиостимулятора. Вопрос о необходимости проведения операции решается в индивидуальном порядке.