Дисплазия тазобедренных суставов у детей
Соколова Прасковья Федоровна
Мочалов Павел Александрович
Дисплазия тазобедренных суставов – это врождённое недоразвитие тазобедренного сустава с нарушением его функций.
Она обнаруживается примерно у 3 из 100 новорождённых. Девочки страдают ею в 5 раз чаще мальчиков. Дисплазия тазобедренных суставов встречается на всех континентах земного шара, и частота её появления не зависит от национальности и расы.
Долгое время считалось, что врождённые нарушения в строении тазобедренного сустава встречаются у народов Африки и Азии реже, чем у европейцев. В действительности это не так, частота формирования патологии во внутриутробном периоде одинакова, а вот число новорождённых, у которых наблюдаются стойкие нарушения в тазобедренном суставе по мере взросления, в странах с тёплым климатом на самом деле меньше. Это обусловлено традиционным способом ношения ребёнка на спине или бедре с разведенными ножками и отсутствием тугого пеленания и тесных колыбелей.
Симптомы дисплазии тазобедренных суставов
Все симптомы дисплазии тазобедренных суставов можно подразделить на 2 большие группы:
наблюдаемые у новорождённых (от 0 до 12 месяцев);
характерные для детей старше 1 года.
Симптомы заболевания у новорождённых
Недоразвитие и предвывих тазобедренных суставов проявляет себя очень скудно. И чаще всего обнаруживается случайно при профилактическом осмотре у педиатра или ортопеда. При внимательном наблюдении за новорождённым могут быть отмечены лёгкая несимметричность ягодичных и подколенных складочек, тугоподвижность и недовольство ребёнка при попытке развести ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, в стороны. При ультразвуковом исследовании отмечается позднее формирование ядер окостенения в головке бедренной кости. На рентгеновских снимках можно обнаружить незначительное уплощение крыши вертлужной впадины, скошенность наружного края.
Подвывих и вывих тазобедренного сустава характеризуется более богатой клинической картиной.
Для него характерны следующие сиптомы:
симптом «щелчка»;
ограничение разведение ножек;
симптом Эрлахера;
асимметрия подколенных и подъягодичных складок;
относительное укорочение ножки на поражённой стороне;
поворот ноги наружу.
Лучшим временем для диагностики является первая неделя жизни новорождённого. В этот период преобладает физиологический гипотонус мышц нижних конечностей, поэтому определить все патологические симптомы достаточно легко. После 7 дня жизни у неврологически здоровых младенцев развивается физиологический гипертонус и некоторые проявления подвывиха и вывиха можно не заметить.
Симптом «щелчка» определяется в тот момент, когда врач или родитель пытается развести согнутые в коленях ножки ребёнка в стороны в тазобедренных суставах. Вышедшая из суставной впадины головка бедренной кости с характерным хрустом входит обратно в сустав. При приведении ног вновь слышится щелчок, который означает, что бедро снова оказалось за пределами сустава.
Ограниченное разведение ножек помогает определить подвывих и вывих тазобедренного сустава практически в 100% случаев, при исследовании этого симптома у детей без патологии нервной системы на 5—7 день жизни. Если ножки разводятся на 50—60%, это верный признак неблагополучия в тазобедренном суставе.
Симптом Эрлахера проверяется следующим образом: выпрямленную ножку ребёнка, в которой подозревается подвывих или вывих, медленно приводят к противоположной здоровой ноге. А затем также постепенно заводят больную ножку на здоровую. В норме нога пересекает противоположную конечность в нижней или средней трети бедра, при тяжёлых формах дисплазии тазобедренного сустава это происходит в верхней его трети.
Асимметрию кожных складочек необходимо проверять как в положении ребёнка лежа на спинке, так и на животе. Обращается внимание не на количество складок кожи, которые и в норме могут отличаться на обеих конечностях, а на глубину и высоту их расположения.
Относительное укорочение ножки обнаруживается следующим образом: новорождённого укладывают на спину, ножки сгибают в коленных и тазобедренных суставах, стопы прижимают к кушетке. Оценивается уровень, на котором находятся колени по отношению друг к другу. В норме они должны раполагаться на одном уровне. Если одно из них ниже, то это говорит об относительном укорочении ножки.
При врождённом вывихе бедра больная нога неестественно вывернута наружу, это определяется при выпрямленной в тазобедренном и коленном суставе ножке в положении лежа на спине.
Симптомы у детей после 1 года
У детей после 1 года выявить дисплазию тазобедренных суставов достаточно легко, так как к этому моменту исчезают или переходят в более тяжёлую форму трудно диагностируемые лёгкие формы заболевания.
Наблюдается прихрамывание на больную ногу, а при двустороннем вывихе бедра – утиная походка. Отмечается значительное уменьшение в размерах ягодичных мышц на больной стороне. При давлении на пяточную кость в положении ребёнка лежа на спине с выпрямленными ногами определяется подвижность оси конечности от стопы до самого бедренного сустава.
Причины развития дисплазии тазобедренных суставов
Могут быть выделены 3 теории развития дисплазии тазобедренного сустава:
нарушение закладки тканей у зародыша;
генетическая предрасположенность;
воздействие гормонов.
Нарушение закладки тканей у зародыша
Впервые зачаток тазобедренного сустава появляется у человеческого эмбриона на 6 недели внутриутробного развития. Движения в этом суставе возможно уже с 10 недели беременности. Под воздействием внешних и внутренних повреждающих факторов нарушается образование элементов сустава.
К внешним причинам могут быть отнесены:
радиация;
химические вещества, в том числе некоторые лекарственные препараты;
неблагоприятная экология.
Самым главным внутренним повреждающим фактором является перенесённые матерью в I триместре беременности вирусные заболевания, в том числе грипп, ротавирусная инфекция.
Генетическая предрасположенность
Отмечается высокая частота дисплазий тазобедренного сустава у родителей, которые страдали этим заболеванием. Среди всех случаев этой патологии нарушение строения тазобедренного сустава, обусловленные разнообразными генетическими факторами, составляет примерно 25%.
Также дисплазия тазобедренных суставов нередко встречается совместно с врождённой миелодисплазия – заболеванием, в основе которой лежит нарушение образование клеток крови в красном костном мозге. Возможно, это связано с тем, что красный костный мозг, расположенный в костях таза, подвергаясь патологическому процессу, нарушает развитие вертлужной впадины.
Гормональное воздействие
К концу беременности в женском организме отмечается высокий уровень гормона прогестерона, который оказывает расслабляющее действие на связки, мышцы и хрящевую ткань. Это необходимо для того, чтобы таз матери подготовился к родам. Однако прогестерон способен проникать через плацентарный барьер и попадать в кровоток плода. Это приводит к размягчению связочного аппарата и капсулы тазобедренного сустава, что может служить причиной его неправильного формирования. Развитию этого состояния могут способствовать аномалии положения плода, а также тяжёлые роды в ножном и ягодичном предлежании.
Классификация
Дисплазия тазобедренного сустава подразделяется на 4 степени тяжести в зависимости от выраженности изменений суставных компонентов:
незрелость;
предвывих;
подвывих;
Самой лёгкой степенью является незрелость компонентов тканей сустава. Оно определяется как состояние между заболеванием и преходящей особенностью здорового сустава. Чаще всего наблюдается у недоношенных детей. Дети, рожденные в срок, также могут иметь незрелость тазобедренного сустава. Особенно это характерно для маловесных новорождённых, чьи матери страдали от фето-плацентарной недостаточности во время беременности.
Следующим по тяжести идёт предвывих. В его основе лежит изменение формы вертлужной впадины, однако бедренная кость не покидает пределов сустава, кроме того, само её строение не подвергается изменениям.
При подвывихе может отмечать изменение формы головки бедренной кости, она перемещается внутри сустава к самой его границе, но никогда не выходит за неё.
Врождённый вывих является самой тяжёлой степенью дисплазии тазобедренного сустава. Строение сустава грубо нарушено. Отмечаются сильные изменение не только формы суставной впадины, но и бедренной кости, связок, мышц и суставной сумки. Головка бедренной кости покидает суставную впадину и располагается за её передним или задним краем.
Диагностика
Выявление дисплазии тазобедренного сустава на стадии недоразвитости и предвывиха представляет большие трудности.
У детей, не достигших возраста 3 месяцев, для постановки диагноза используют следующие приёмы:
опрос матери ребёнка;
осмотр;
УЗИ;
Рентгенография.
Опрос матери помогает выяснить течение беременности, перенесённые в этот период инфекции, имеющиеся наследственные заболевания. Во время осмотра обращается внимание на наличие или отсутствие характерных симптомов.
Для детей возрастом до 6 месяцев исследование тазобедренного сустава производится с помощью УЗИ. Оно включает 2 фазы: статическую, во время которой изучается неподвижный сустав, и динамическую, выполняемую при пассивных движениях ножки ребёнка в тазобедренном суставе.
УЗИ позволяет определить степень окостенения головки бедренной кости, стабильность сустава при движении. У здорового ребёнка размер ядер окостенения в миллиметрах соответствует возрасту в месяцах, например, в 1 месяц – 1 мм, в 2 месяца – 2 мм. Если диаметр точек окостенения не соответствует физиологическим нормам этот может говорить о дисплазии.
В настоящее время существует обязательное скрининговое УЗИ тазобедренных суставов всем детям в возрасте 1,5 месяца.
Рентгенологическое исследование проводится новорождённым старше 6 месяцев, а также детям в любом возрасте, при подозрении на подвывих и вывих. По рентгеновским снимкам можно с точностью определить строение костных компонентов сустава. Врач-рентгенолог определяет значение углов вертлужной впадины и на основании дополнительных линий оценивает расположение головки бедренной кости.
Лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей
Выбор той или иной методики при лечении дисплазии тазобедренных суставов напрямую зависит от того, насколько сильно изменены суставные элементы.
Незрелость тазобедренных суставов
Если эта патология не даёт никаких клинических проявлений, в том числе, не вызывает затруднение при разведении ножек ребёнка, то применяется консервативные методы:
широкое пеленание без применения ортопедических приспособлений;
лечебная гимнастика, направленная на движения в тазобедренном суставе;
массаж, физиолечение.
Лечение проводится в течение месяца, после чего ребёнок направляется на повторное УЗИ и рентген. Если незрелость суставов сопровождается ограничением разведения ножек, то рекомендуется ношение шин-распорок по типу подушки Фрейка с повторным контролем через 1 месяц.
В обоих случаях фиксация ног сопровождается ежедневным комплексом лечебной физкультуры, курсом массажа и физиопроцедурами (электрофорез с кальцием, парафиновые аппликации, солевые ванны).
Предвывих
Лечится консервативно. Для удерживания ног в разведенном состоянии используются ортопедические приспособления: подушка Фрейка, абдукционные шины, стремена Павлика. Также применяются массаж, лечебная физкультура и физиопроцедуры.
Подвывих и вывих
При этой тяжести дисплазии тазобедренных суставов применяется наложение гипсовых повязок, которые фиксируют ножки в нужном положении. Длительность ношения гипсовой повязки определяется индивидуально.
При неэффективности консервативных методов, тяжёлых поражениях вертлужной впадины, а также при поздней диагностике показано оперативное лечение с восстановлением нормальной формы тазобедренного сустава и фиксации входящих в него элементов.
