Газовая гангрена
Волков Дмитрий Сергеевич
Эта форма гангрены иначе называется анаэробной, потому что её вызывают микробы, живущие и размножающиеся без доступа кислорода. Патогенные спорообразующие бактерии из рода клостридий попадают в организм человека при нарушении целостности кожного покрова. За очень короткое время они распространяются в глубоко расположенные структуры тела, нарушая их функции и часто приводя к летальному исходу.
Как происходит развитие газовой гангрены?
В норме клостридии обитают в кишечнике домашних животных. Оттуда бактерии попадают на одежду и кожу человека, на землю. Они не представляют опасности для людей до тех пор, пока не окажутся в обширной размозженной ране. Раневая поверхность может быть не очень большой, но опасность внедрения клостридий сохраняется, если в рану попали частицы почвы или одежды пострадавшего человека.
Чаще всего газовая гангрена диагностируется на скелетной мускулатуре, однако в редких случаях при ранениях брюшной полости и кишечной стенки она поражает органы малого таза и желудочно-кишечный тракт. Самое главное условие для запуска патологического процесса – отсутствие в ране оксигенации, нарушение снабжения её кислородом. Этому способствует затруднённое кровообращение на травмированном участке.
Особенности анаэробной гангрены:
Причины нарушения оксигенации – слишком долго наложенный жгут, повреждение магистральной артерии, хроническая артериальная недостаточность в анамнезе, массивная кровопотеря.
Во время размножения клостридии вырабатывают экзотоксины, разрушающие мышцы, связки, кожу, сосуды.
Спровоцированное ими газообразование способствует стремительному распространению необратимого процесса некротизации мышц и кожи.
Общая тяжёлая реакция человека на интоксикацию организма развивается в первые сутки от начала заражения.
Наиболее массивное поражение при газовой гангрене возникает в мышцах ягодиц и бедер. Инфекция распространяется по ходу крупных сосудов конечностей, по сосудисто-нервным пучкам. Экзотоксин напрямую влияет на тромбообразование в венах и артериях, провоцирует паралич и нарушение микроциркуляции.
Наиболее частые причины повреждений при анаэробной гангрене:
Огнестрельное ранение;
Криминальное прерывание беременности;
Несоблюдение правил антисептики во время хирургического вмешательства или при послеоперационном лечении;
Глубокие массивные пролежни.
Инкубационный период при газовой гангрене длится от нескольких часов до 15-20 дней, чаще всего от одних суток до одной недели. Чем короче период инкубации, тем тяжелее течение заболевания и хуже прогноз его развития.
Симптомы газовой гангрены
Заболевание начинается стремительно, уже на первый-третий день после ранения или травмы развивается отёк тканей, в ране продуцируется мутное отделяемое с пузырьками газа и крайне неприятным запахом. Отечность быстро распространяется, на коже появляются пузыри с геморрагическим содержимым внутри, пятна зелёного цвета. Конечность становится холодной, мышцы приобретают вид вареного мяса, их волокна расслаиваются. За 10-12 часов один из видов клостридии способен разрушить подкожную клетчатку до костей.
Нарастают симптомы общей интоксикации организма:
Учащённое сердцебиение;
Гипертермия до 39-40°;
Ломота в мышцах;
Частое дыхание;
Жажда;
Повышенная возбудимость или, наоборот, подавленность;
Уменьшение количества выделяемой мочи, далее её полное отсутствие;
Крепитация (треск) при нажатии на повреждённые ткани.
В крови стремительно разрушаются эритроциты, возникает анемия и гемолитическая желтуха.
В своём развитии гангрена проходит 4 стадии:
Стадия отграниченной гангрены. Отёк тканей и отделяемое минимальны, рана сухая, имеется боль, кожа бледная.
Стадия распространения. Поражение и некроз тканей продвигаются по конечности, боль приобретает распирающий характер, мышцы обескровлены, кожа желтеет, на ней заметны пятна.
Третья стадия. Боль уменьшается или прекращается совсем, конечность увеличивается, холодеет, пульсация прекращается. Отечность и газы распространяются по большой площади тела, на коже образуются пузыри с бурым содержимым.
Стадия сепсиса. Интоксикация организма значительна, рана наполняется гноем, очаги с гнойным содержимым фиксируются отдалённо от первичного внедрения бактерий.
Если больной не получает своевременную помощь, через 2-3 дня наступает летальный исход.
Клинические формы газовой гангрены и особенности их течения
Симптоматика анаэробной гангрены зависит от её формы.
Различают 4 формы этого заболевания:
Эмфизематозная, или классическая форма. Отёк ткани небольшой, от раны исходит трупный запах. Нет гноя, не отделяется экссудат. Диагностируется значительное газообразование, выраженный болевой синдром. С развитием заболевания ткани мышц приобретают зеленоватый цвет, кожа багровеет, исчезает пульсация артерии.
Отечно-токсическая форма. Отёк стремительно нарастает, вследствие чего мышцы сдавливаются. Гноя нет, газ выделяется в минимальном количестве. Кожа вокруг раны холодная, подкожная клетчатка сначала принимает зелёный цвет, затем буреет, ткани подвергаются необратимому некрозу.
Флегмонозная форма. Имеет наиболее благоприятный прогноз развития, область поражения ограничена, оно не распространяется слишком быстро. В ране имеется гной, её кровоснабжение не нарушено.
Гнилостная, или путридная форма. Клиника заболевания бурно нарастает, мягкие ткани подвергаются обширному некрозу. Из раны отделяется гнилостная субстанция с исключительно неприятным запахом. При этой форме из раны выходит газ, разрушаются стенки сосудов.
Как диагностируют газовую гангрену?
Наиболее точным методом диагностики является микробиологический анализ биоптата тканей очага поражения, аспирата из раны, гемокультуры. Поскольку проведение исследования занимает много времени, а больному необходима незамедлительная медицинская помощь, лабораторная диагностика уступает по важности оценке клинической картины заболевания. При проведении УЗИ и рентгеновского исследования можно увидеть пузырьки газа в поражённых тканях.
При диагностировании врачом принимается во внимание скорость нарастания отёчности тканей и их некроза, наличие хруста (крепитации), окраска кожи и мышц.
Терапевтические и хирургические методы лечения газовой гангрены
Неотложное мероприятие при обнаружении симптомов газовой гангрены – рассечение раневого канала. Вдоль конечности делают глубокие лампасные разрезы, затем иссекают некротизированные мышцы. На открытую рану накладывают рыхлый дренаж из марганца и перекиси водорода. Эту повязку меняют несколько раз в сутки, при улучшении состояния больного – делают это ежедневно. В течение всего курса лечения больной соблюдает постельный режим, питается высококалорийными продуктами.
Если гангрена принимает тяжёлое течение, наблюдается массивное расплавление тканей, доходящее до костей, врачом принимается решение об ампутации. Поверхность раны после ампутации оставляют открытой, рядом производят лампасные разрезы, устанавливают дренаж раны перекисью водорода и раствором марганца.
С самого начала комплексной терапии проводится лечение антибиотиками.
Препараты выбора:
Комбинации пенициллинов с аминогликозидами;
Комбинации цефалоспоринов с аминогликозидами;
Клиндамицин;
Рифампицин;
Диоксидин;
Хлорамфеникол;
Метронидазол.
Дополнительно назначают капельницы с альбумином, плазмой крови, растворами белков и электролитов, введение противогангренозной сыворотки, переливание крови, аппликации анаэробного бактериофага на рану. Для снижения концентрации бактерий применяют лечение в барокамере.
Профилактика распространения газовой гангрены
Чтобы газовая гангрена не возникла у пациентов с размозженными и загрязнёнными ранами, их сразу же обрабатывают с иссечением нежизнеспособных тканей. Больному с такими повреждениями назначают антибиотики широкого спектра действия.
Очень важно при лечении пациента с газовой гангреной соблюдать строгие меры антисептики. Для него создают персональный сестринский пост, помещают больного в отдельную палату. Все манипуляции с ним выполняются медперсоналом в одноразовых перчатках, врачи и медсестры надевают специальную одежду, бахилы.
Использованный инструмент, белье пациента обрабатывают в сухожаровом шкафу или в стерилизаторе. Перевязочный материал после использования подлежит немедленному сжиганию. Кипячение не способно уничтожить споры клостридий, поэтому такой метод дезинфекции не применяется при газовой гангрене.
Для профилактики распространения внутрибольничной инфекции требуется тщательно соблюдать все нормы санитарно-гигиенической обработки помещений и предметов, соприкасающихся с больным.
