Гангрена ноги при сахарном диабете
Волков Дмитрий Сергеевич
У пациентов, страдающих от сахарного диабета, нередко возникают негативные анатомические и функциональные изменения во всём организме. Это вызвано тем, что у таких больных нарушается метаболизм и происходит кислородное голодание мягких тканей из-за ухудшения кровообращения. Отсутствие питания участков конечностей приводит к их деградации и отмиранию, формируется гангрена. А поскольку на ноги приходится наибольшая нагрузка, они страдают чаще всего.
Нарушения микроциркуляции и трофики сосудов нижних конечностей происходят не сразу, они развиваются спустя 15-20 лет после дебюта заболевания. Гангрена ног появляется примерно у 10% больных сахарным диабетом, ещё 40-50% заболевших имеют предпосылки к возникновению некротических изменений, но могут избежать их при правильно проведённой терапии и профилактике.
Коварство этого вида гангрены состоит в том, что первые стадии заболевания больной может не заметить из-за пониженной чувствительности тканей. Когда патологические изменения становятся явными, в большинстве случаев уже сложно вернуть прежние функции конечности в полном объёме. Тогда ставится вопрос об ампутации части конечности для сохранения жизни больного, но зачастую летальный исход не удаётся предотвратить даже хирургическими методами.
Как возникает диабетическая гангрена конечностей?
Синдром диабетической гангрены возникает в результате комплекса факторов:
Ангиопатия – изменения сосудов из-за длительно действующей гипергликемии (повышенный уровень сахара крови), выражается в снижении эластичности сосудов и нарушения их проходимости, а также в повышенной вязкости крови;
Нейропатия – изменения периферических нервов, приводящие к нарушению иннервации, потере чувствительности тканей;
Инфекция – внедрение в раны и язвы на коже конечностей патогенной микрофлоры (клостридии, стафилококки, стрептококки, колибактерии).
Из-за нарушения белкового обмена снижается подвижность суставов, деформируются кости нижних конечностей. Эти изменения приводят к повышенной нагрузке на стопу. Из-за того, что естественная защита организма в виде местного иммунитета снижена или совсем отсутствует, любая микротравма (ушиб, ссадина, потертость, трещина, порез) приводят к появлению незаживающих язв. Присоединение инфекции способствует некрозу тканей, распространению процесса на мышцы, кости, связки, подкожную жировую клетчатку.
Факторы, повышающие риск появления гангрены у больных сахарным диабетом:
Гипертензия, ишемическая болезнь, атеросклероз в анамнезе;
Злоупотребление алкоголем, курение;
Повреждение тканей ног – вросший ноготь, грибок стопы и ногтей, мозоли, трещины пяток;
Несоблюдение элементарной гигиены по уходу за ногами;
Неправильно подобранная обувь;
Ожоги и обморожения;
Облитерирующий эндартериит, вызывающий образование тромбов;
Пролежни, возникающие у лежачих больных.
Снижение общего иммунитета, лишний вес увеличивают шансы больного диабетом на возникновение у него гангрены.
Формы гангрены конечностей и их симптомы
На начальной стадии патологического процесса очень сложно определить развитие гангрены. Различают ишемическую, нейропатическую и смешанную форму заболевания, каждая из которых имеет свои симптомы. В начале заболевания отсутствуют язвы, однако имеются деформации эпидермиса в виде мозолей, кератоза и других повреждений.
Стадии развития гангрены:
На коже появляются поверхностные язвы.
Глубокие язвы захватывают не только кожу, но и мышцы, сухожилия, подкожную клетчатку, не доходя до костей.
Глубокие язвы захватывают кости.
Гангрена занимает ограниченную площадь.
Гангрена занимает обширную площадь.
В основе ишемической гангрены лежит поражение кровеносных сосудов, вызывающих нарушение кровообращения. Нейропатическая форма возникает из-за поражения нервного аппарата.
Симптомы ишемической формы заболевания:
Боль в ногах при ходьбе (в начале заболевания больной может пройти до появления боли до 1 км, на второй стадии – до 200 м, на 3 стадии – менее 200 м или в покое, на 4 стадии возникает некроз пальцев);
Стойкий отёк ноги;
Перемежающаяся хромота;
Отсутствие пульсации на артериях;
Кожа поражённой ноги бледная и холодная, на ней имеются участки гиперпигментации;
На месте повреждений возникают язвы с дном чёрного цвета.
Поскольку при ишемической форме проявляется сухой некроз, экссудат не выделяется. В дальнейшем поражённые участки усыхают, «мумифицируются», даже могут самопроизвольно отпасть.
Если присоединяется инфекция, воспалительный процесс развивается стремительно, приводя к отёку, сильной боли. Между гангренозным и здоровым участком почти не заметно никаких границ. Это осложнение быстро приводит к сепсису и, во многих случаях, к летальному исходу.
Симптомы нейропатической формы гангрены при сахарном диабете:
Жжение в стопах, чувство пробегающих «мурашек», слабые боли по ночам в ногах, характерные в начальной стадии заболевания;
Кожа тёплая и сухая, на ней появляются темные пятна;
Ногти утолщаются;
Тепловая, тактильная, болевая чувствительность снижена;
Края появившихся язв отечны и гиперемированы;
Под кожей скапливается интерстициальная жидкость;
Пульсация на артериях сохранена;
Пальцы стопы становятся крючкообразными, головки их костей выступают;
Суставы ног опухают и деформируются.
На более поздних стадиях развития заболевания появляются сильные боли, появляется запах гниения, повышается температура, падает артериальное давление. Боль не купируется даже самыми сильными анальгетиками, возникают судороги, дрожание конечностей, бред.
Диагностика гангрены конечностей
Своевременное выявление изменений на коже стопы очень важно. Для этого больной сахарным диабетом должен регулярно проводить самообследование конечностей. Помимо эндокринолога нужно проходить профилактические осмотры у сосудистого хирурга, ортопеда. Врач осматривает конечности, оценивает их рефлексы, чувствительность к прикосновениям, температурным воздействиям, вибрации.
Лабораторные исследования при диагностике гангрены:
Исследование уровня глюкозы и гемоглобина в крови;
Анализ крови на содержание холестерина и липопротеидов;
Анализ мочи на содержание сахара и кетоновых тел;
Бактериальный посев отделяемого из язвы на микрофлору.
Инструментальные методы диагностирования:
УЗДГ сосудов ног;
Рентгеноконтрастная ангиография;
Рентгенография стопы;
УЗИ с денситометрией;
Периферическая КТ-артериография.
Методы лечения гангрены
Основные направления терапии гангренозного процесса нижних конечностей:
Снижение уровня сахара в крови коррекцией дозировки инсулина;
Антисептическая обработка ран с использованием антибактериальных препаратов;
Медикаментозная системная терапия;
Разгрузка поражённой ноги – использование костылей, каталки, специальной обуви и стелек;
Снижение артериального давления диуретиками, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами.
Препараты для системной терапии:
Улучшение кровообращения – Трентал, Актовегин, Реоплиглюкен, Вазапростан;
Растворение тромбов – Гепарин;
Купирование спазмов – Дротаверин, Папаверин;
Повышение иммунитета – поливитаминные комплексы.
Быстрое распространение инфекции, отсутствие эффекта от консервативного лечения – повод для хирургического вмешательства.
Для этого применяется не только ампутация, в арсенале современной сосудистой и общей хирургии имеются другие методы:
Стентирование периферических артерий;
Эндоваскулярная дилатация;
Артериализация вен стопы;
Аутодермопластика для закрытия большой площади раны;
Дренирование возникших абсцессов;
Тромбоэмболэктомия.
Одновременно проводится антибактериальная терапия, лечение противовоспалительными средствами на основе гормонов, мочегонными препаратами. Радикальная мера – удаление пальцев ног, стопы или голени – используется в последнюю очередь. Такая необходимость возникает в 12-25% случаев на поздних стадиях заболевания.
Как предупредить развитие гангрены при сахарном диабете?
Чтобы не допускать появления ран или язв на ногах, важно тщательно ухаживать за стопами, избегать их травмирования, носить качественную обувь, ортопедические стельки. Больной должен обязательно контролировать уровень глюкозы, соблюдать диету, регулярно применять лекарства.
Носки и колготки должны содержать минимальное количество синтетических материалов. В жаркую погоду обувь регулярно стирают, сушат и меняют. Ноги часто моют в прохладной воде и осматривают на предмет обнаружения микротравм и трещин между пальцами.
При заболевании сахарным диабетом важно внимательно относиться к своему здоровью, соблюдать меры профилактики.
