Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у новорождённых
Алексеева Мария Юрьевна
Гипоксия у новорождённых детей способна приводить к серьёзным нарушениям в работе головного мозга. Эта проблема стоит достаточно остро, так как практически каждый 10 младенец страдает от гипоксии в той или иной степени. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС является самым распространённым осложнением, которое развивается на фоне кислородного голодания новорождённого. Часто оно диагностируется у детей, которые появились на свет раньше срока.
Эффективные методы борьбы с гипоксией новорождённых до настоящего времени просто отсутствуют, хотя учёные не перестают работать в данном направлении. Более того, против осложнений, которые вызывает гипоксия, наука вовсе оказывается бессильна. Ни один лекарственный препарат неспособен восстановить погибшие клетки головного мозга. Хотя, по уверениям учёных, такие средства уже появились и находятся на стадии клинических испытаний.
Центральная нервная система болезненно реагирует на нехватку кислорода. Когда речь идёт о новорождённом ребёнке и о ребёнке, находящемся в утробе матери, вопрос кислородного голодания встаёт ещё острее. Головной мозг малыша находится на стадии развития, поэтому ему требуется постоянное и бесперебойное питание. Негативным образом отразиться на состоянии ЦНС ребёнка могут любые патогенные влияния, которые испытала на себе беременная женщина, либо которые были получены во время родов. Нервная ткань будет повреждена, что в будущем проявится неврологическими нарушениями.
Степень гипоксии различается. Она может быть лёгкой и тяжёлой, может длиться на протяжении нескольких минут или на протяжении нескольких дней и даже месяцев. Однако нарушения в работе головного мозга гипоксия спровоцирует обязательно.
Если при лёгком течении гипоксии эти нарушения не имеют ярко выраженной симптоматики и могут самостоятельно пройти через определённый промежуток времени, то при глубокой гипоксии изменения будут необратимыми. В этом случае головной мозг подвергается органическим поражениям, что может сделать ребёнка инвалидом.
Гипоксия способна развиваться как во время внутриутробной жизни плода, так и во время родов, при условии, что они имеют патологическое течение. Кроме того, гипоксически-ишемические нарушения наблюдаются у детей, которые страдают от патологии органов дыхательной системы, при проблемах, связанных со свёртываемостью крови, при резком снижении артериального давления и не только.
В медицинской терминологии используют два понятия. О гипоксически-ишемическом поражении ЦНС говорят в том случае, когда осложнения гипоксии имеют тяжёлое течение. Также в данном контексте может быть применен термин гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Его чаще всего употребляют, когда головной мозг поражен в лёгкой степени.
Хотя до настоящего момента времени не утихают споры по поводу того, может ли головной мозг восстанавливаться после перенесённой гипоксии, большинство врачей убеждены, что это возможно. Нервная система детей имеет на вооружении определённые механизмы, которые направлены на то, чтобы самостоятельно себя защищать. Более того, часть учёных настаивает, что головной мозг ребёнка даже может регенерировать. Ведь не каждый новорождённый, который перенес глубокое кислородное голодание, становится инвалидом. Более того, далеко не у каждого из них в дальнейшем развиваются какие-либо неврологические нарушения.
Если гипоксия тяжёлая, то в первую очередь будут повреждены самые незрелые зоны головного мозга, расположенные в его стволовой части, а также подкорковые узлы. Опасна не только острая, но и продолжительная гипоксия, которая может не сопровождаться выраженными симптомами. Такое кислородное голодание провоцирует диффузное поражение корковых структур мозга. При гипоксии, организм ребёнка запускает определённый механизм, который перераспределяет кровоток таким образом, что большая его часть будет направлена именно на стволовую часть мозга. Поэтому при продолжительном кислородном голодании будет страдать преимущественно его серое вещество.
В связи с тем, что осложнения гипоксии могут быть фатальными, неврологи должны уделять самое пристальное внимание осмотру младенцев. Особенно это касается тех детей, которые перенесли гипоксию во время родов, независимо от степени её тяжести. Следует исключить все адаптационные проявления организма (например, тремор) установить неврологический статус ребёнка, обнаружить возможные нарушения в работе нервной системы. При выявлении гипоксических поражений за рубежом опираются на принцип стадийности патологии. В России применяют системный подход, ориентируясь на синдромы, которые могут указывать на развитие осложнений.
Почему возникают поражения ЦНС, стадии их развития
О перинатальном поражении ЦНС говорят в том случае, когда ребёнок подвергся воздействию негативных факторов во время периода новорождённости, во время родов или во время нахождения в материнской утробе.
Причины, которые могут спровоцировать нарушения в функционировании нервной системы ребёнка:
Нарушение кровотока в матке и плаценте. Тромбоз плаценты, задержка развития плода, кровотечение у беременной женщины.
Приём спиртных напитков во время беременности, курение и прохождение терапии некоторыми лекарственными средствами.
Сильные кровопотери во время родовой деятельности, обвитие пуповины вокруг шеи младенца. Гипотония или брадикардия у ребёнка, родовая травма.
Пороки сердца, ДВС-синдром, патологии органов дыхательной системы, эпизоды остановки дыхания у младенца, появившегося на свет.
Нехватка кислорода в артериальной крови является фактором, который запускает нарушения обменных процессов в нервной ткани. В это же время начинают гибнуть отдельные нейроны, либо целые их группы. В таких условиях ткани головного мозга становятся максимально восприимчивыми к любым колебаниям артериального давления. Если в это время у ребёнка развивается гипотония, то патологический процесс ещё больше усугубляется.
Нарушения метаболических процессов в головном мозге провоцирует ацидоз его тканей, что влечёт за собой отёк мозга с повышением внутричерепного давления. Это вызывает массивную гибель клеток головного мозга.
Глубокая асфиксия сказывается на функционировании всех органов ребёнка. Страдают почки, кишечник, печень. Гипоксия вызывает отмирание тканей этих органов.
Имеются различия в течение осложнений, вызванных кислородным голоданием у детей доношенных и у детей недоношенных. Так, если гипоксии подвергся ребёнок, появившийся на свет в положенный срок, то поражена будет в большей степени кора головного мозга, его подкорковые структуры и ствол головного мозга. Если ребёнок недоношенный, то у него, скорее всего, разовьется перивентрикулярная лейкомаляция, то есть участки некроза будут сконцентрированы в области боковых желудочков головного мозга.
Степень тяжести гипоксической энцефалопатии имеет прямую взаимосвязь с глубиной ишемического поражения головного мозга.
В связи с этим, различают:
Лёгкая или 1 степень тяжести. Неврологические нарушения преходящие, спустя 7 дней они будут полностью купированы.
Средняя или 2 степень тяжести. Гипоксически-ишемические нарушения сохраняются на протяжении более чем в одну неделю. При этом нервная система ребёнка либо угнетена, либо гипервозбудима, наблюдаются судороги, внутричерепное давление повышено, но повышение не отличается стабильностью. Также появляются расстройства со стороны вегетативной нервной системы.
Тяжелая форма нарушений или 3 степень тяжести. В этом случае ребёнок будет находиться либо в коме, либо в сопоре. У него наблюдаются судороги, имеется отёк мозга, работа внутренних органов нарушена.
Симптомы гипоксически-ишемического поражения ЦНС
Если у ребёнка поражена центральная нервная система, то врачи установят этот факт с первых минут его жизни. Симптомы напрямую зависит от того, какова степень тяжести состояния младенца.
1 степень
Если гипоксически-ишемическая энцефалопатия имеет лёгкое течение, то состояние ребёнка будет стабильным. По шкале Апгар малыш получает 6-7 баллов. У него будет наблюдаться цианотичное окрашивание кожных покровов, мышечный тонус несколько снижен.
Со стороны нервной системы наблюдаются следующие симптомы:
Нервно-рефлекторная возбудимость повышена.
Сон нарушен, ребёнок проявляет беспокойство.
Подбородок и конечности слегка подрагивают.
Ребенок часто срыгивает.
Возможно усиление, либо, напротив, снижение рефлексов.
Как правило, за последующие 7 дней после появления младенца на свет, все эти патологические симптомы будут купированы. Малыш становится спокойнее, начинает прибавлять в весе. Выраженные расстройства со стороны нервной системы отсутствуют.
2 степень
При второй степени гипоксического поражения головного мозга симптомы будут более интенсивными. Чаще всего младенцы со средней тяжестью течения гипоксически-ишемической энцефалопатии страдали от кислородного голодания ещё находясь в утробе матери, а также подверглись неблагоприятным факторам во время родовой деятельности. По шкале Апгар такому ребёнку выставляют отметку в 5 баллов, у него прослеживаются аритмии, выслушиваются глухие тона сердца.
Нарушения со стороны нервной системы следующие:
Рефлексы угнетены, это справедливо, в том числе, в отношении сосательного рефлекса.
Тонус мышц понижен, произвольные движения минимальны, либо отсутствуют вовсе.
Внутричерепное давление повышается.
Кожные покровы имеют синюшный окрас.
Наблюдаются вегетативные нарушения: возникают периодические остановки дыхания, пульс может ускоряться, часто диагностируется брадикардия. Кишечник сокращается слабо, терморегуляция нарушена.
Ребенок часто срыгивает, может страдать от запора или диареи, вес набирает медленно.
Чем выше внутричерепное давление ребёнка, тем большее беспокойство он будет проявлять. Кожа имеет повышенную чувствительность, сон беспокоен. Подбородок и руки ребёнка подрагивают, роднички выбухают. У малыша наблюдаются глазодвигательные расстройства, нистагм. Судороги также могут указывать на повышенное внутричерепное давление.
К 7 дню с момента появления ребёнка на свет его состояние стабилизируется. Однако при этом он должен получать интенсивную терапию. Полностью к этому времени неврологическая симптоматика не проходит. Если патология прогрессирует, то усиливается угнетение мозговой активности, происходит падение мышечного тонуса. Ребенок может впасть в кому.
3 степень
Если у ребёнка диагностируется 3 степень гипоксически-ишемических поражений, то у женщины всегда наблюдается тяжёлый гестоз второй половины беременности. Она страдает от повышенного артериального давления, у неё наблюдаются нарушения в работе почек, выраженные отёки.
На свет младенец появляется уже с симптомами перенесённого кислородного голодания, Задержка развития явно прослеживается. Если роды протекали с осложнениями, то имеющиеся нарушения будут лишь усугубляться.
Ребенок страдает от выраженного нарушения кровообращения, может не дышать, тонус мышц и рефлекторная активность часто отсутствуют. Если реанимационные мероприятия не будут проведены в экстренном порядке, то ребёнок погибает.
В первые же часы после его появления на свет, наблюдается угнетение работы головного мозга, развивается кома. Рефлексы и двигательная активность у младенца отсутствуют, зрачки расширены, реакция на свет нулевая.
Отёк головного мозга проявляется судорогами, возможна остановка дыхания и сердечной деятельности. Давление в лёгочной артерии повышается, фильтрация мочи ухудшается, артериальное давление падает, ткани кишечника начинают отмирать, печень перестаёт функционировать, развивается ДВС-синдром.
Постасфиксический синдром – это следствие тяжёлой гипоксии новорождённого. Ребенок практически обездвижен, не плачет, не реагирует на болевой раздражитель, на прикосновения, кожа бледная, температура тела понижена. Младенец с трудом совершает глотательные и сосательные движения, поэтому кормить его самостоятельно женщина не может. Без интенсивной терапии ребёнок погибнет. Прогноз неблагоприятный, о стабильности состояния нельзя сделать заключение ранее 10 дня с момента его рождения.
Последующее нарастание неврологического дефицита характеризует все формы гипоксически-ишемических нарушений. Дело в том, что нейроны, которые были повреждены в результате гипоксии, продолжают погибать.
Возможные варианты течения патологии:
Состояние ребёнка быстро улучшается. Прогноз благоприятный.
Неврологические нарушения проходят к моменту выписки младенца из родильного дома. Прогноз благоприятный.
Неврологические нарушения продолжают прогрессировать. Прогноз неблагоприятный.
В течение первого месяца жизни ребёнок становится инвалидом.
Неблагоприятное течение со скрытым нарастанием неврологических нарушений, которые развиваются на протяжении первого полугода жизни ребёнка.
Энцефалопатия новорождённых делится на 3 периода:
Острый период, который длится на протяжении первого месяца. В это время наблюдаются максимальные расстройства нервной деятельности. Они могут быть слабовыраженными, либо доходить до комы.
Период восстановления, который может продолжаться на протяжении года. В это время у ребёнка может появиться судорожный синдром, гидроцефалия, повышается нервно-рефлекторная возбудимость, происходит отставание в физическом и умственном развитии.
Отдалённый период, когда проявляют себя последствия перенесённой гипоксии. Одни симптомы могут исчезать, а другие появляются, например, у ребёнка может наблюдаться задержка речевого развития.
Лечение
Чтобы выставить диагноз гипоксически-ишемическая энцефалопатия, требуется выявить характерные симптомы у младенца, изучить историю ведения беременной женщины. Также в диагностике патологического состояния оказывают помощь инструментальные методики обследования, среди которых:
Нейросонография.
Эхокардиография.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга.
Допплерографическое исследование сосудов головного мозга.
Сложность в лечении гипоксически-ишемических осложнений заключается в том, что ни один лекарственный препарат не позволяет добиться восстановления однажды поражённых нервных тканей. Однако нормализовать в той или иной степени работу головного мозга всё-таки можно.
В зависимости от превалирования конкретной симптоматики и от тяжести гипоксии, будет различаться терапевтическая схема.
Если гипоксия имеет среднюю или легкую степень тяжести, то ребёнку показан приём диуретиков, ноотропных препаратов, лекарственных средств для устранения судорог. При условии, что гипоксия имеет тяжёлое течение, пациенту в экстренном порядке проводят интенсивную терапию.
Когда у ребёнка присутствуют симптомы лёгкой гипоксически-ишемической энцефалопатии, но при этом отсутствуют судороги, то врач может ограничиться только наблюдением за пациентом. Иногда при такой клинической картине может быть показан приём Диазепама, но на короткий промежуток времени. Это лекарственное средство способно тормозить развитие ребёнка, поэтому его назначают только по строгим показаниям.
Пантогам и Фенибут оказывают комплексный ноотропный и тормозящий эффект на нервную систему ребёнка. Нитразепам назначают для нормализации сна ребёнка. Также с этой целью может быть использован Экстракт валерианы, мелисса, пустырник, мята. Седативным эффектом обладает массаж и водолечение.
Если гипоксия имеет тяжёлое течение, то ребёнку назначают противосудорожные препараты, мочегонные средства (Фуросемид, Маннитол, Диакарб) и Магния сульфат.
Ребенка экстренно реанимируют, если у него наблюдается задержка дыхания или остановка сердца. Показано подключение пациента к аппарату ИВЛ, введение кардиотонических препаратов, проведение инфузионной терапии.
Диуретики назначают в качестве основного лекарственного средства при гипертензионно-гидроцефальном синдроме. Предпочтение отдают препарату под названием Диакарб. Его можно использовать для лечения детей любого возраста. К оперативному вмешательству прибегают в том случае, когда консервативная терапия не приносит желаемого эффекта. С этой целью проводят шунтирующие операции с выводом ликвора в полость брюшины или в перикардиальную полость.
Для снятия судорог и уменьшения возбудимости нервной системы назначают такие препараты, как: Диазепам, Фенобарбитал, Клоназепам, Фенитоин. Если ребёнок новорождённый то предпочтение следует отдать барбитуратам, а именно Фенобарбиталу. Если ребёнок грудной, то ему назначают Карбамазепин.
Для снятия повышенного тонуса с мышц, используют Баклофен или Мидокалм. Если мышечный тонус, напротив, понижен, то ребёнку назначают Дибазол и Галантамин. Физиотерапия оказывает подспорье в лечении осложнений, вызванных гипоксией. Для этого ребёнка направляют на курсовой массаж, с ним занимаются лечебной гимнастикой. Хорошим эффектом обладает рефлексотерапия и водные процедуры.
Если у ребёнка наблюдаются трудности в речевом развитии, что становится очевидным к концу первого года жизни, то ему показан приём Ноотропила и Энцефабола, витаминов группы В. Обязательно малыш должен плотно взаимодействовать с логопедом и дефектологом.
Назначение большого количества лекарственных средств не всегда является верной тактикой лечения детей, перенёсших гипоксию с последующей энцефалопатией. Часто без нужды ребёнку прописывают Диакарб, ноотропные препараты, витамины, Актовегин. Однако если энцефалопатия имеет лёгкое течение, эти лекарственные средства не принесут пользы, так как организм сможет восстановиться самостоятельно. Более того, они имеют возрастные противопоказания, поэтому необоснованное их использование может даже нанести вред.
Прогноз
Восстановление ребёнка возможно, при этом наступает полноценное выздоровление. Однако нельзя исключать, что малыш останется инвалидом, если гипоксия имела тяжёлое течение. Также возможно развитие незначительной мозговой дисфункции с малосимптомным течением патологии.
Последствиями гипоксически-ишемической энцефалопатии является эпилепсия, ДЦП, гидроцефалия, олигофрения. Последнее нарушение отличается стойкостью во времени, вылечить олигофрению невозможно.
Если ребёнок незначительно отстает в развитии на протяжении первого года жизни, но при этом получает адекватное лечение, скорее всего, он догонит своих сверстников в недалеком будущем, и ничем не будет отличаться от здоровых детей.
