Экзофтальм: причины, симптомы и лечение
Алексеева Мария Юрьевна
Мочалов Павел Александрович
Экзофтальм – это патология, при котором глазное яблоко сильно выпячивается из орбитальной полости. При этом продольный размер глаза сохраняется в пределах физиологической нормы. Подобное нарушение приводит к тому, что человеку сложно двигать глазами, у него развивается диплопия, конъюнктива сильно сохнет.
Экзофтальм был описан ещё в 1776 году хирургом из Ирландии Р. Дж. Грейвсом. Он рассматривал эту патологию в рамках эндокринного заболевания. Советские учёные в 1960 году установили, что пучеглазие может быть спровоцировано не только заболеваниями щитовидной железы, но и при растущих опухолях мозжечка. Хотя эндокринная природа патологии превалирует именно у женщин. Средний возраст пациенток с диагностированным экзофтальмом варьируется в пределах 40-44 лет, а у мужчин в пределах 45-49 лет или 65-69 лет. При этом в 95% случаев экзофтальм манифестирует на фоне диффузного зоба щитовидной железы и лишь в 5% случаев он развивается при аутоиммунном тиреоидите.
Видео: что такое экзофтальм?
Причины экзофтальма
При эндокринной офтальмопатии наблюдаются нарушения в работе иммунитета человека. Подкожно-жировая клетчатка глазных орбит отекает, это же происходит с мышцами глазного яблока. Если заболевание начать лечить на этом этапе, то можно добиться существенного улучшения и вернуть глазное яблоко в его физиологическое положение.
При прогрессировании патологии глазодвигательные мышцы травмируются, на них формируется рубцовая ткань. Подобные изменения являются необратимыми.
При болезни Грейвса на фоне аутоиммунного тиреоидита повреждается ретробульбарная клетчатка. Собственные антитела организма атакуют не только ткани щитовидной железы, но и ткани глазницы. Доказательством этой теории развития экзофтальма служит высокий уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона.
Антител к мышцам глазодвигательного аппарата будет вырабатываться в организме больше, если на него оказывают влияние следующие факторы риска:
Эмоциональное потрясение.
Перенесённые вирусные инфекции.
Отравление организма.
Воздействие на организм радиации.
Генетическая предрасположенность к развитию заболеваний щитовидной железы.
Внутри орбиты на фоне экзофтальма происходит воспалительный процесс. Когда в него вовлекается жировая клетчатка, либо у больного развивается васкулит сосудов, глазные орбиты выпирают вперёд из-за механического давления на них.
К редким причинам, которые способны спровоцировать экзофтальм, относят:
Дакриоаденит.
Опухоли доброкачественной природы.
Травмы черепа со смещением костей и кровоизлиянием в орбитальную полость.
Ангиопатия.
Симптомы экзофтальма
Экзофтальм может быть постоянным, пульсирующим и перемежающимся. В зависимости от скорости развития патологического процесса различают экзофтальм прогрессирующий и непрогрессирующий. Также он может быть регрессирующим, когда глазное яблоко смещается кпереди.
Если заболевание имеет тенденцию к медленному прогрессированию, то увеличиваться глазное яблоко за 1 месяц будет на 1-2 мм.
Если заболевание прогрессирует быстро, то за месяц оно выпятится на 2 мм и более.
Когда экзофтальм только начал развиваться, увеличиваться в размерах будет только один глаз. В дальнейшем патология станет бинокулярной. Экзофтальм является симптомом других болезней, а основной его признак – это смещение глазного яблока кпереди.
Различают 3 степени тяжести экзофтальма:
Первая степень. Экзофтальм может иметь бессимптомное течение. Заподозрить наличие патологического процесса можно только при условии обследования на специальной аппаратуре. Диаметр глазного яблока в этом случае приравнивается к 21-23 см. Ретракция века менее 2 мм, изменения мягких тканей незначительные. Возможно диагностирование транзиторной диплопии, либо её отсутствие.
Вторая степень. В этом случае диаметр глазного яблока составляет 24-26 мм. Пациенты жалуются на затруднённое движение глазными яблоками, у них двоится в глазах. Если поражен только один орган зрения, то заболевание протекает по типу страбизма, то есть одностороннего косоглазия. Симптомы экзофтальма усиливаются, если человек задерживает дыхание, наклоняет голову вперёд, либо у него случается компрессия яремной вены. Оптическая невропатия находится в латентной стадии, ретракция века равна 2 мм. Мягкие ткани орбиты претерпевают умеренно выраженные изменения, диплопия может быть постоянной.
Третья степень. В этом случае диаметр глазного яблока составляет 27 см и более. Пациент страдает от того, что не может сомкнуть веки. Секрет, который выделяется мейбомиевыми железами, перестаёт вырабатываться. Поэтому больной не в состоянии нормально сомкнуть глаза и даже моргнуть, они у него всё время сильно сохнут и болят. Пациент болезненно реагирует на яркий свет, у него усиливается слезотечение, что влечёт за собой травматизацию роговицы. На конъюнктиве появляются участки изъязвлений.
Третья степень экзофтальма сопровождается сдавлением зрительного нерва, что сказывается на остроте зрения больного. Возможна его полная потеря. Боль часто отдаёт в лоб, а также в надбровные дуги. В это период возможен спонтанный вывих или подвывих глаза. Человеку требуется экстренное лечение.
Диагностика экзофтальма
Диагностика экзофтальма начинается с выслушивания жалоб больного и сбора анамнеза. Больные с начальной формой экзофтальма предъявляют жалобы, характерные для клинической картины синдрома сухого глаза. У них появляется чувство того, что в глазу присутствует посторонний предмет. Органы зрения сохнут, могут отличаться значительным покраснением. К прочим ранним жалобам относят утреннее двоение в глазах, которое особенно заметно после пробуждения, а также отёчность век. Обследовать пациента должен не только офтальмолог, но и эндокринолог. Признаками тиреотоксикоза являются: плаксивость, потеря веса, эмоциональная нестабильность, мышечная слабость, увеличение щитовидной железы в размерах. Поэтому таким пациентам в обязательном порядке назначают исследование щитовидной железы.
Физикальный осмотр больного. Врач должен обратить внимание на пристальный или даже изумленный взгляд человека, на инъецированность конъюнктивы, отёчность век, тремор век, когда они находятся в закрытом состоянии. При движении глаз книзу обнажается склеральная полоска (симптом Грефе). Важно учитывать, что на ранней стадии развития заболевания экзофтальм может быть односторонним.
Лабораторная диагностика:
Забор крови на определение базового уровня ТТГ.
Исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ обнаруживаются у 100% пациентов. Однако во время лечения эти антитела могут полностью пропадать.
Исследование крови на определение Т4.
Инструментальная диагностика:
УЗИ, допплеровское сканирование или сцинтиграфия щитовидной железы. Возможно выполнение рентгенологического исследования органа, его КТ или МРТ.
Визометрия и тонометрия – вот базовые обследования, которые пациент должен пройти у офтальмолога.
Обязательно проведение обследования орбитального статуса с определением объёма движения глаз, экзофтальмометрии, офтальмоскопией и компьютерной периметрией.
Возможно проведение КТ орбит в 2 проекциях. Это исследование является максимально информативным. Оно позволяет не только уточнить диагноз, но определить вариант течения болезни.
После проведения клинического обследования, рекомендуется для каждой орбиты определить степень её активности и тяжесть течения экзофтальма.
С этой целью нужно оценить следующие параметры:
Спонтанная боль.
Боль при попытке поглядеть вверх или вниз.
Гиперемия век.
Инъекция конъюнктивы.
Отечность век.
Хемоз.
Отечность и гиперемия слезного месяца.
Врач должен определить степень прогрессирования патологии за последние 1-3 месяца, оценить угол уменьшения подвижности глазного яблока. Важно понять какова интенсивность снижения зрения.
Лечение экзофтальма
Схема лечения экзофтальма должна подбираться с учётом того этиологического фактора, который спровоцировал развитие данного нарушения. Если выпячивание глаза случилось на фоне полученной травмы, то пациенту назначают кантотомию в области формирования наружной спайки век. Для обезболивания показано введение 0,5 мл раствора новокаина 2% концентрации. Прежде чем рассечь связку её нужно зафиксировать специальным зажимом, который позволит не открыться кровотечению.
Когда в результате травмы, глаз сохраняет нормальную подвижность, но из-за массивного кровоизлияния у пациента увеличивается внутриглазное давление, то необходимо выполнить дренаж ретробульбарного пространства.
Обязательно проводят симптоматическое лечение экзофтальма, независимо от причины его возникновения. Больным рекомендуют местное использование препаратов, которые позволят увлажнить роговицу. Их закапывают на протяжении всего дня. В ночное время в глаза закладывают мазь. Если у пациента диагностирована кератопатия, то ему показано применение антисептиков, а также препаратов, направленных на усиление регенерации тканей. Антибактериальные капли и глазные мази используют в случае присоединения бактериальной инфекции.
Если экзофтальм имеет тяжёлое течение, то пациенту проводят пульс-терапию глюкокортикоидами. Для этого на протяжении 3 месяцев больному внутривенно вводят Метилпреднизолон. Схема составляется в индивидуальном порядке. Суммарная доза препарата на весь курс не должна превышать 8 г. Пред началом проведения пульс-терапии важно убедиться в том, что у больного нет серьёзных заболеваний печени, сахарного диабета, острой инфекции и других противопоказаний к лечению гормональными стероидными препаратами.
Больным с эндокринной офтальмопатией нужно привести в норму гормональный баланс в организме. Для этого им назначают тиреостатики и гормоны. Во время терапии пациенту показано применение препаратов искусственной слезы, а также снижение внутриглазного давления, если это необходимо.
Если медикаментозная коррекция не позволяет добиться желаемого эффекта, то необходимо удалять щитовидную железу и назначать терапию, призванную заместить вырабатываемые ею гормоны.
Прогноз на выздоровление зависит от причины, которая привела к развитию экзофтальма. Если этиология нарушения сводится к эндокринному дисбалансу гормонов, то чаще всего удаётся добиться выздоровления. Прогноз ухудшается при смещении глазного яблока из-за растущих злокачественных новообразований и при опухолях мозжечка.
Профилактика экзофтальма
Профилактические мероприятия экзофтальма сводятся к выполнению следующих рекомендаций:
Коррекция гормонального баланса организма.
Соблюдение техники безопасности на рабочем месте.
Защита органов зрения от травм.
Если у больного появляются первые признаки экзофтальма, либо другие проблемы со зрением, то необходимо отправляться на консультацию к офтальмологу и проходить качественное обследование.
