Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа)
Волков Дмитрий Сергеевич
Диафрагмальная грыжа возникает вследствие смещения части пищевода в грудную полость через отверстие диафрагмы. Частота встречаемости составляет 2% всех случае грыжи, диагностируется после рентгенологического исследования. В 5% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживается, когда больные обращаются к врачу с жалобами на расстройства ЖКТ.
Чаще всего диафрагмальная грыжа проходит бессимптомно, однако у больных могут появляться признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, изжога, кислотный рефлекс, загрудинные боли.(Читайте также: Причины и симптомы изжоги, как избавиться от изжоги? )
Что такое диафрагмальная грыжа?
Диафрагма разделяет грудную и брюшную полость, состоит из мышц, прикрепляется к позвоночному столбу и рёбрам. Центральная часть практически полностью состоит из соединительной ткани, содержит мало мышечных волокон и в норме образует купол, выгибаясь в сторону грудной полости.
Со стороны позвоночника через диафрагму проходят сосуды и пищевод, для чего в ней имеются отверстия, через которые может происходить выпячивание внутренних органов и образование грыжи.
Если через диафрагмальное отверстие выходит часть желудка, могут возникать нарушения в работе пищеводного клапана, который отделяет содержимое пищевода и желудка. Вследствие этого кислое содержимое желудка может попадать в пищевод, повреждая его слизистую и провоцируя развитие эзофагита и других патологий ЖКТ, симптомы которых часто проявляются при диафрагмальной грыже.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
При диафрагмальных грыжах небольшого размера клинических симптомов может не быть вовсе.
Если в диафрагмальное отверстие вышла верхняя часть желудка, то могут наблюдаться такие симптомы:
Изжога после каждого приёма пищи или при резких переменах позы тела, во время наклона вперёд;
Боль в нижней трети грудины или в подреберье;
Боли в области сердца, характерные для коронарной болезни, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, которые прекращаются после таблетки нитроглицерина. При этом ЭКГ не показывает нарушений сердечной деятельности;
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дают о себе знать рядом симптомов, которые возникают из-за солярита, перивисцерита и сдавливания грыжевого мешка:
Субфебрильная лихорадка и боли в области мечевидного расстройства грудины характерны для перивисцерита;
Эпигастралгия, усиливающаяся при давлении в области солнечного сплетения, менее выражена при наклоне вперёд – признаки солярита;
Тупая боль в подложечной области и за грудиной, заглатывание воздуха и отрыжка появляются при сдавливании грыжевого мешка.
Другие симптомы осложнений грыжи:
Тупая загрудинная боль или покалывания в области грудины;
Частая отрыжка воздухом или содержимым желудка, после которой появляется кислый привкус во рту;
Признаки диспепсии желудка, нарушение переваривания пищи (Читайте также: Причины и симптомы диспепсии);
Кишечные расстройства, симптомы, характерные для дивертикулеза кишечника и язвы двенадцатиперстной кишки;
Симптомы воспаления поджелудочной железы и желчного пузыря; могут возникать опоясывающие боли, характерные для панкреатита;(Читайте также: Панкреатит - как он проявляется? Что делать при приступе панкреатита?)
Нарушения сердечного ритма – тахикардия, экстрасистолия; в отдельных случаях пациент может долго и безуспешно лечиться у кардиолога с ошибочным диагнозом стенокардии или ишемической болезни сердца.
В половине случаев грыжа диафрагмы проходит бессимптомно, 30% больных обращаются к врачу из-за симптомов патологии сердца, вызванных осложнениями заболевания, а в 5-7% случаев грыжу диагностируют после рентгенологического обследования больных с жалобами на желудочные расстройства.
Для дифференциальной диагностики грыжи диафрагмального отверстия пищевода важны следующие симптомы:
Боли после обильной пищи или во время физических нагрузок, усиливаются при наклоне туловища и кашле;
Боль чаще проявляется при горизонтальном положении тела, исчезает после рвоты и отрыжки, перемещения в вертикальное положение, глотка воды или глубокого вдоха;
Загрудинная боль чаще тупая и умеренная, а не резкая и сильная.
Причинами возникновения болей при грыже диафрагмы являются сдавливание нервов и сосудов желудка при выходе его кардиальной части в грудную полость, воздействие кислотного содержимого кишечника и желудка на слизистую пищевода и растяжение его стенок.
Причины развития диафрагмальных грыж
Пищевод проходит через диафрагму через её пищеводное отверстие, в месте его прохождения есть тонкая мембрана из соединительной ткани, которая отделяет две полости – грудную и брюшную. В брюшной полости давление больше, чем в грудной, но в норме мембрана выдерживает его, и только при дистрофических изменениях или врождённой слабости соединительных тканей она растягивается и происходит смещение части желудка или других отделов пищевода в грудную полость.
Механизм развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы запускается при сочетании двух факторов – слабость соединительных тканей и повышенное внутрибрюшное давление. Кроме того, при дискинезии пищеварительного тракта может возникнуть тракция пищевода – он подтягивается кверху и при недостаточно развитых соединительных тканях диафрагмы может спровоцировать образование грыжи.
Факторы, провоцирующие грыжу диафрагмы:
Слабость соединительной ткани, укрепляющей диафрагмальное отверстие. Связки и соединительные ткани, укрепляющие пищевод, могут ослабевать с возрастом, теряя свою эластичность. Поэтому грыжа диафрагмы чаще всего бывает у пожилых пациентов в возрасте старше шестидесяти. Кроме того, заболевание развивается у людей с плоскостопием и синдромом Марфана, со слаборазвитыми соединительными тканями от рождения.
Хронически повышенное внутрибрюшное давление. Спровоцировать повышенное давление в брюшной полости может ряд факторов: метеоризм, запоры, хронический кашель, чрезмерные физические нагрузки. Спровоцировать грыжу диафрагмы само по себе повышенное внутрибрюшное давление не может, однако если связки недостаточно сильные, то под напором внутренних органов они могут деформироваться, абдоминальный отдел пищевода выходит через диафрагмальное отверстие с образованием грыжевого мешка. У 50% больных хроническим бронхитом, который проявляет себя постоянным кашлем, обнаружена грыжа диафрагмы в разной степени тяжести. Другие причины повышения давления в брюшной полости – беременность, частая рвота, крупные новообразования, избыточный вес.
Тракция пищевода при сопутствующих заболеваниях пищеварительного тракта.Функциональные расстройства органов пищеварения способствуют развитию гипермоторной дискинезии, патология часто развивается при язве желудка и кишечника, воспалительных заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Продольные сокращения пищевода при дискинезии могут подтягивать его кверху, создавая нагрузку для соединительных тканей диафрагмального отверстия. Тракцию пищевода также провоцируют воспалительные и рубцовые процессы его слизистой, вследствие которых он укорачивается, подтягиваясь вверх. Если ткани в области диафрагмального отверстия недостаточно эластичные, происходит выход органов ЖКТ в грудную полость.
Врождённые диафрагмальные грыжи у детей
Врождённая грыжа диафрагмы – тяжёлая хирургическая патология, при которой у новорождённых наблюдается тяжёлое состояние здоровья с угрозой для жизни. Дородовая диагностика позволяет выявить заболевание ещё в перинатальном периоде и оказать своевременную медицинскую помощь ребёнку сразу после родов. Для этого беременную женщину помещают в специализированный центр.
Существует три формы врождённой диафрагмальной грыжи – передняя грыжа, грыжа пищеводного отверстия и грыжа диафрагмы:
Передние грыжи встречаются достаточно редко, их проявления заметны уже на первом месяце жизни ребёнка.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы разделяют на истинные и ложные.
Для истинной грыжи характерно образование грыжевого мешка, тогда как при ложной грыже его нет.
Дети с ложной формой диафрагмальной грыжи зачастую погибают ещё в роддоме, так как органы грудной полости у них недоразвиты и не могут полноценно функционировать. Это происходит из-за выхода брюшных органов в грудную полость ещё во время вынашивания. Желудок, кишечник, селезёнка и, в некоторых случаях, левая часть печени смещены в грудную клетку и сдавливают её органы.
Причинами этой патологии могут выступать чрезмерные физическое нагрузки, которым подвергалась женщина в период беременности, хронические заболевания дыхательной системы, курение и другие вредные привычки, неполноценное питание.
Симптомы врождённой грыжи диафрагмы могут быть маловыраженными, если размер дефекта небольшой. Только через несколько лет ребёнок жалуется на боль в желудке, кишечные расстройства, чувствовать изжогу и постоянную отрыжку после приёма пищи.
При значительном дефекте у ребёнка может наблюдаться кровь в стуле, отсутствие аппетита, рвота, набухание грудной клетки при впалом животе, цианоз кожных покровов.
Дородовая диагностика
Ультразвуковое исследование показывает аномальное расположение органов грудной полости, что требует дальнейшей диагностики методом эхографии. Эхография даёт более детальные сведения об органах грудной клетки, если в этой области присутствуют анэхогенные образования, то врач может подозревать выход желудка, петель кишечника или левой доли печени через диафрагмальное отверстие. Эхография позволяет обнаружить ещё один признак диафрагмальной грыжи – смещение сердца вправо, однако этот симптом мало выражен у детей в перинатальном периоде. Двухстороннюю грыжу диафрагмы обнаружить на данном этапе очень сложно, зачастую заболевание диагностируют только после родов.
Дородовая диагностика позволяет предпринять все необходимые меры, чтобы спасти жизнь ребёнка при родах. Дети с врождённой грыжей диафрагмы зачастую умирают ещё в роддоме, так как эта патология мешает полноценному формированию внутренних органов в перинатальный период.
Диафрагмальную грыжу можно обнаружить уже в первом триместре беременности, самый ранний срок обнаружения – 12 недель, однако в большинстве случаев патологию выявляют на 26-27 неделе, что связано с низким качеством оборудования и отсутствием квалифицированных специалистов.
Другой метод дородовой диагностики, который применяется вместе с эхографией – это перинатальное кариотипирование. Он даёт информацию о степени риска развития врождённых патологий и наследственных заболеваний у ребёнка.
Что нельзя делать при диафрагмальной грыже пищевода?
Правила поведения пациента с диафрагмальной грыжей должны исключить воздействие факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, чтобы предотвратить дальнейшее смещение органов в грудную полость и прогрессирование заболевания:
Больным рекомендуется соблюдать специальную диету, которая исключает продукты, вызывающие раздражение кишечника;
Пищу принимать дробными порциями каждые несколько часов;
Избегать наклонов туловища вперёд, резких перемен положения тела – это может вызвать боли в области грудины и изжогу;
Нельзя туго затягивать пояс, носить пережимающую живот одежду – это создаёт дополнительное давление в брюшной полости;
Избегать тяжёлых физических нагрузок, но при этом регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры, укрепляющие мышечный корсет и восстанавливающие тонус диафрагмы;
Нормализовать стул – запоры и диарея повышают внутрибрюшное давление и способствуют образованию грыжи пищеводного отверстия.
До и после приёма пищи рекомендуется выпивать по чайной ложке нерафинированного растительного масла;
Боли и изжога при диафрагмальной грыже усиливаются в ночное время и становятся более выраженными при перемещении тела в горизонтальное положение, поэтому перед отдыхом необходимо воздерживаться от еды – последний приём не менее чем за три часа до сна.
Запрещённые продукты при грыже диафрагмы:
Алкоголь и напитки, содержащие кофеин – чай, кофе, газировка;
Копчености, маринованные продукты, острые специи;
Кисломолочные продукты (свести количество к минимуму) и кислые фруктовые соки;
Горох;
Свежий хлеб и выпечка – употреблять можно в подсушенном виде.
Убрать проявления изжоги и восстановить кислотно-щелочной баланс в пищеводе помогают щелочные минеральные воды, например, Боржоми. Лекарственное средство, применяемое для нейтрализации желудочного сока при диафрагмальной грыже – алмагель. Его пьют натощак, за 20-30 минут до приёма пищи по две чайных ложки за раз. Регулярный приём препарата позволяет нейтрализовать негативное воздействие желудочного сока на стенки пищевода и предотвратить развитие осложнений диафрагмальной грыжи.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Самый распространённый симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (встречается в 98% случаев) – это загрудинные боли, обычно тупые и продолжительные, редко бывают выраженными и интенсивными. Главная отличительная характеристика – усиление при перемене позы тела, наклона вперёд, перехода в горизонтальное положение.
Отрыжка кислым содержимым желудка, после которой появляется специфический привкус и жжение во рту, а также срыгивание воздуха – ещё один часто встречаемый (42%) симптом диафрагмальной грыжи.
Дисфагия или затруднение сглатывания, которая часто усиливаются при употреблении очень горячей или холодной пищи наблюдается у 31% пациентов с грыжей диафрагмы. Дисфагия может проявляться при поспешном употреблении пищи, её недостаточном пережёвывании. Этот симптом возникает из-за воспаления пищевода, в который поступает содержимое желудка из-за функциональной недостаточности кардии. Дисфагия свидетельствует о развитии осложнения грыжи диафрагмы – эзофагита.
Жжение в области грудины, изжога после обильного приёма пищи, усиливающаяся в ночное время? также относятся к характерным симптомам диафрагмальной грыжи.
Своевременная диагностика и лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимы, чтобы избежать опасных осложнений заболевания – язвенная болезнь желудка и кишечника, кровотечения части желудка, которая попала в грыжевой мешок, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, укорачивание пищевода и воспалительно-рубцовые процессы.
Существует два основных подхода к лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – консервативная терапия и хирургическое лечение.
Консервативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Консервативная терапия не подразумевает полную коррекцию грыжи, но смягчает её негативные проявления и является профилактикой осложнений со стороны пищеварительного тракта, в частности, улучшает состояние больного с рефлюкс-эзофагитом.
Консервативная терапия направлена на уменьшение воспалительного процесса, предотвращение дискинезии пищевода и желудка, которая может спровоцировать тракцию пищевода, а также на нормализацию внутрибрюшного давления. Консервативное лечение помогает нормализовать тонус привратника, восстановить функцию клапана, отделяющего переход пищевода в желудок. В консервативной терапии диафрагмальной грыжи на первый план выходят не лекарственные препараты, но комплекс лечебных мероприятий и правил, которые должен соблюдать пациент.
К лечебным мероприятиям относят специальную диету, назначение которой – снизить нагрузку на пищеварительные органы, избежать раздражения кишечника и повышения секреторной активности желудка, а также снижение веса, так как ожирение является одним из факторов, повышающих внутрибрюшное давление. Отказ от вредных привычек, соблюдение правил здорового образа жизни, ограничение физических нагрузок – важные составляющие консервативной терапии диафрагмальной грыжи.
Лекарственные препараты, которые используют в консервативном лечении грыжи, призваны снижать кислотность желудка, чтобы при выходе его содержимого в пищевод не происходило повреждение его слизистой. К ним относятся щелочные минеральные воды, холинолитики (атропин, платифиллин) и спазмолитические препараты (ношпа, папаверин).
Другие медикаменты обладают вяжущим действием, предотвращают воспалительные процессы – это растворы жженой магнезии, азотнокислого висмута, серебра.
В рамках консервативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяют антигистаминные, нейролептические и седативные средства, проводят физиотерапию с применением новокаина в области эпигастрия.
Если же все вышеперечисленные методы оказываются малоэффективными, то пациента готовят к хирургическому лечению, которое позволяет полностью устранить патологию.
Удаление грыжи диафрагмы
Удаление грыжи хирургическим путём проводится только в 10% случаев, для этого имеются такие показания:
Размер грыжи очень большой, под её давлением нарушается функция лёгких и сердечная деятельность;
Грыжа диафрагмы спровоцировала анемическое состояние у пациента;
Симптомы грыжи нельзя скорректировать с помощью лечебной диеты и медикаментов;
На фоне диафрагмальной грыжи у пациента возникла язвенная болезнь желудка или кишечника, эзофагит, повреждения пищевода.
Операция заключается в утягивании желудка и пищевода из грудной полости, куда они были смещены, в брюшную, после чего грыжевые ворота (дефект диафрагмы) укрепляются специальными методами.
Две главные задачи хирургического лечения грыжи диафрагмы – устранение грыжевых ворот и создание антирефлюксного барьера. Рефлюксная болезнь развивается из-за нарушения функции кардии – клапана, перекрывающего вход в желудок. При смещении части пищевода через диафрагмальное отверстие в грудную полость, деятельность кардии нарушается, содержимое желудка выходит в пищевод, раздражая его слизистую и вызывая воспалительные процессы, развивается эзофагит. Во время операции желудок возвращают в анатомически правильную позицию, низводя его в брюшную полость, после чего проводится укрепление диафрагмально-пищеводной связки.
Существует два метода операций, применяемых для удаления грыжи и восстановления функциональности кардии – лапаротомия и торакотомия:
Лапаротомия – операция во время которой доступ обеспечивается трансабдоминально (через брюшинный подход),
Торакотомия - операция во время которой доступ обеспечивается со стороны грудной клетки – применяется, если диафрагмальная грыжа спровоцировала патологии дыхательной и сердечной систем.
Также различают:
Трансабдоминальные операции легче переносятся пациентами (это важно учитывать, поскольку диафрагмальная грыжа в большинстве случаев затрагивает людей пожилого возраста), при этом сводится к минимуму выраженность болевого синдрома после операции. Ещё одним важным преимуществом данной операции является возможность не только устранить грыжу, но и провести хирургическое лечение других патологий пищеварительного тракта – желчекаменной болезни, опухолей и дуоденальной язвы.
Трансторакальные операции отличаются большей продолжительностью реабилитационного периода, во время которого могут возникать сильные боли. Однако торакальный доступ необходим, если вследствие грыжи и рубцевого процесса произошло укорачивание пищевода и подтягивание (тракция) его кверху.
Четыре группы операций, применяемых для хирургического лечения диафрагмальной грыжи:
Укрепление диафрагмально-пищеводной связки и уменьшение дефекта диафрагмы;
Операции, направленные на восстановление физиологичного угла Гиса;
Фундопликации – применяют для коррекции такого осложнения диафрагмальной грыжи как эзофагит, предотвращают развитие рефлюксной болезни с минимизацией риска рецидива заболевания;
Гастрокардиопексия – пищевод и желудок фиксируют на поддиафрагмальных структурах, восстанавливая функцию кардии, что также способствует профилактике рефлюксной болезни.
Диета при грыже диафрагмы
Диета при диафрагмальной грыже – важная мера, от которой зависит успешное лечение заболевания. Рацион при этой диете составлен таким образом, чтобы в полной мере снабдить организм пациента питательными веществами, необходимыми для регенерации тканей, но при этом не вызвать раздражение кишечнику и повышенную секрецию желудка.
Секреторная активность желудка повышается, после употребления некоторых продуктов (острой, солёной, копченой и жареной пищи, красного перца, алкоголя и сладкой газировки). При грыже пищеводного отверстия диафрагмы нарушается функция клапана, который отделяет содержимое желудка, в результате чего желудочный сок с концентрированной кислотой может попадать в пищевод, травмируя его слизистую. Это и провоцирует изжогу, тошноту и отрыжку после приёма пищи, а в перспективе может способствовать развитию осложнений диафрагмальной грыжи, спровоцировать эзофагит.
Принципы построения рациона при грыже диафрагмы:
Быстроусвояемая, богатая белками пища, которая не перегружает желудок;
Продукты подвергаются термической и механической обработке, блюда должны иметь жидкую, однородную консистенцию (жидкие каши, супы-пюре, суфле);
Обильное питьё 7-8 стаканов воды в день, минеральная вода со слабощелочными свойствами;
Соблюдать режим питания, не пропуская приёмы пищи, так как это может вызвать вздутие живота и тошноту;
Дневной рацион разбивается на 6 небольших порций, последнюю из которых нужно принять за четыре часа до сна.
Из рациона исключается жареное, солёное, кислое, острое и любые продукты, способные вызвать раздражение кишечника и повышенную секрецию желудочного сока, включая те, на которые у пациента сформирована индивидуальная чувствительность.
Принимать пищу следует небольшими порциями, разбив её количество не три, а на пять-шесть приёмов в день. Это необходимо, чтобы не создавать лишней нагрузки на желудок и органы пищеварения, не вызвать повышения внутрибрюшного давления, что способствует увеличению грыжи.
Последний приём пищи осуществляется не позже, чем за четыре часа до отхода ко сну. В первой половине суток желательно воздержатся от употребления таких продуктов: молоко и молочные продукты, свежая капуста, бобовые, кукуруза. Употребление бобовых – гороха и фасоли – лучше свести к минимуму или вовсе исключить их из рациона. Кроме того, из рациона убирают продукты, к которым у пациента повышена чувствительность – после приёма возникает изжога, отрыжка, метеоризм и вздутие.
Обильное питьё – важная составляющая диеты для пациентов с грыжей диафрагмы. Рекомендуется пить чистую минеральную воду по восемь стаканов в день, лучше всего для этого подходят минеральные воды Ессентуки-17 и Боржоми.
Сразу после еды нельзя заниматься физическими упражнениями и подвергать организм нагрузкам, однако и лежать тоже не рекомендуется – в горизонтальном положении у пациента чаще проявляется изжога, так как содержимое желудка выходит в пищевод.
Рацион пациента должен быть богат белками и незаменимыми жирными кислотами, для чего в него включают отварную курятину или говядину, рыбу, яйца и творог, а также растительные масла – подсолнечное, льняное, облепиховое и рыбий жир, которые пьют по ложке в день перед едой.
Из круп разрешается есть практически все, кроме риса. Во время приготовления каши необходимо брать в полтора раза больше воды, чем обычно, чтобы она получилась очень мягкой и разваренной. Если каша получается недостаточно мягкой и однородной, её дополнительно измельчают в блендере. Другие продукты также желательно употреблять в измельчённом виде – мясо перемалывается в фарш и используется для приготовления котлет и тефтелей, а рыбу подают в виде суфле. Готовить на пару или отваривать, жареная пища полностью исключается из рациона.
Запрещается использовать приправы и сахар в блюдах для больных грыжей диафрагмального отверстия, так как это провоцирует повышенную кислотность желудочного сока и создаёт риски для травматизации пищевода.
Народная медицина рекомендует пить отвары из таволги вязолистной, грыжника сладкого и лапчатки гусиной, чтобы смягчить симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Фрукты, допустимые в рационе больного – груши, бананы, персики, яблоки можно есть запеченные и без кожуры, так как в свежем виде они достаточно кислые и стимулируют секреторную активность желудка.
При врождённой диафрагмальной грыже, обнаруженной во время дородовой диагностике, диету для беременной матери назначает диетолог совместно с акушером.
