Причины, симптомы, диагностика и лечение механической желтухи
Горшенина Елена Ивановна
Что такое механическая желтуха?
Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печёночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.
Синонимы заболевания: обтурационная желтуха, подпечёночная желтуха, ахолическая желтуха, резорбционная желтуха, внепечёночный холестаз.
Механическая непроходимость желчных путей развивается как осложнение большой группы заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы (системы желчных протоков и сфинктеров, которые регулируют ток желчи) и сопровождается такими общими симптомами, как желтушная окраска кожи, слизистой оболочек и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боли в животе.
Последствием прогрессирующей желтухи могут стать печёночная недостаточность, почечная недостаточность, гнойный холангит, сепсис, билиарный цирроз или холангитический абсцесс печени, в особо тяжёлых случаях и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи – летальный исход.
Среди наиболее частых причин механической желтухи выделяют желчнокаменную болезнь (29% случаев) и злокачественные опухоли (67% случаев). В возрасте до 30 лет преобладает желчнокаменная болезнь; в возрастной группе 30-40 лет опухоли и желчнокаменная болезнь как причины появления желтухи встречаются одинаково часто. У пациентов старше 40 преобладают опухолевые новообразования.
В целом механическая желтуха чаще диагностируется у женщин (82%). Однако опухолевая обструкции желчных путей встречается чаще у мужчин (54%).
Причины появления механической желтухи
На сегодняшний день причины возникновения механической желтухи вследствие сдавления желчных путей изучены хорошо.
В зависимости от этиологических факторов они подразделяются на 5 групп:
Врождённые аномалии развития билиарной системы: гипоплазия и атрезия желчевыводящих путей;
Доброкачественные изменения в билиарной системе и поджелудочной железе, обусловленные желчнокаменной болезнью: конкременты (камни) в желчных протоках; дивертикул (выпячивание стенки) двенадцатиперстной кишки и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), находящегося внутри нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рубцовые структуры протоков; кисты; хронический индуративный панкреатит; склерозирующий холангит;
Стриктуры магистральных желчных протоков как последствие оперативного вмешательства (образовавшиеся в результате случайного повреждения протоков или неправильного наложения швов);
Первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов панкреато-гепатобилиарной системы: рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и БДС, а также наличие в печени метастаз опухолей различной локализации (распространённый рак желудка, лимфогранулёматоз);
Поражение печени и желчных путей паразитами (альвеококкоз, эхинококковая киста и др).
Наиболее часто причиной обтурационной желтухи являются опухолевые новообразования (печени, желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь. Врождённые пороки развития билиарной системы и паразитарные заболевания – гораздо реже. В пожилом возрасте преимущественно встречается калькулезная (из-за желчных камней) и опухолевая непроходимость, в возрасте моложе 40 лет причиной чаще становится желчнокаменная болезнь.
По теме: Современные и народыне методы удаления камней из желчного пузыря
Язва двенадцатиперстной кишки и острый аппендицит (в случае расположения червеобразного отростка в зоне ворот печени) являются очень редкими причинами данного патологического синдрома.
Холестаз (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку) возникает чаще всего из-за миграции конкрементов в протоки из желчного пузыря. Образование конкрементов в самих протоках наблюдается значительно реже. Обычно они попадают из желчного пузыря в холедох (общий желчный проток) во время приступа печёночной колики. Закупорка протока происходит, когда камень большого размера не может пройти через него. Иногда из-за продолжительного спазма сфинктера Одди (гладкой мышцы, находящейся в БДС) даже маленькие камни застревают в терминальном отделе холедоха.
Наличие камней в протоках диагностируется примерно у 20% больных желчнокаменной болезнью. Желтуха при холестазе, обусловленном желчнокаменной болезнью, в 65% случаев носит преходящий характер. Её симптомы ослабевают после прохождения камней в кишечник. Частота развития стеноза (сужения) БДС составляет 25%.
Опухоли панкреато-гепатобилиарной зоны становятся причиной желтухи в 37% случаев. На первом месте по частоте стоит рак головки поджелудочной железы и БДС, на втором – опухоли магистральных желчных путей и желчного пузыря. Опухоли печени и её протоков встречаются достаточно редко.
Симптомы механической желтухи
К общим признакам заболевания относятся:
Тупые боли в эпигастральной области и под рёбрами справа, которые нарастают постепенно;
Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;
Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;
Кожный зуд;
Тошнота, изредка – рвота;
Снижение аппетита, похудение
Повышение температуры тела;
В некоторых случаях желтоватые холестериновые отложения на веках в виде чётко очерченных образований, выступающих над поверхностью кожи;
Увеличение печени.
При закупорке конкрементами желчных протоков боли спазматические, резкие, могут отдавать в область грудной клетки, в правую подмышку и лопатку. Внешние признаки желтухи проявляются спустя 1-2 суток после ослабления печёночной колики. Пальпация области печени болезненна. Желчный пузырь не прощупывается. Нажатие на область справа под рёбрами вызывает непроизвольную задержку дыхания. Возможны тошнота и рвота.
При опухолях поджелудочной железы, БДС, желчных путей боль тупая, локализуется в подложечной области, отдаёт в спину. При пальпации обнаруживается растянутый желчный пузырь, нажатие на который безболезненно. Печень увеличена, обладает эластичной или плотной консистенцией, при злокачественном процессе имеет узловатую структуру. Селезёнка прощупывается редко. Внешним признакам желтухи предшествуют снижение аппетита, кожный зуд.
Увеличение печени относится к распространённым признакам продолжительной обтурационной желтухи. Печень увеличивается из-за её переполнения застойной желчью и воспаления желчных путей.
Увеличение желчного пузыря характерно для опухолей БДС, головки поджелудочной железы и терминальной части холедоха. Увеличение печени встречается у 75% пациентов, увеличение желчного пузыря – у 65%, но при лапароскопии диагностируется почти у 100% больных.
Кожный зуд часто начинает беспокоить ещё до появления признаков желтухи, особенно при опухолевом генезе заболевания. Он сильный, изнуряющий, не поддаётся снятию терапевтическими средствами. На коже появляются расчесы, образуются мелкие гематомы. Снижение веса обычно наблюдается при желтухе, обусловленной раковыми опухолями.
Повышение температуры преимущественно бывает связано с инфицированием желчных путей, более редко – с распадом опухоли. Длительное повышение температуры является дифференциальным признаком, отличающим подпечёночную желтуху от вирусного гепатита, при котором в период появления признаков желтухи температура снижается до пределов нормы.
Прогноз механической желтухи
Продолжительность заболевания варьируется в широком диапазоне: от нескольких дней при кратковременной закупорке камнями общих желчных путей до нескольких месяцев при опухолевых процессах. Прогноз механической желтухи определяется течением основного заболевания.
Диагностика механической желтухи
Предварительный диагноз оказывается нетрудным при наличии запущенной опухоли, которая легко пальпируется. Но при начальных проявлениях холестаза диагностика вызывает определённые сложности, так как жалобы больного и общие клинические симптомы могут быть признаками многих заболеваний. Лабораторные методы малопригодны для ранней диагностики механической желтухи. Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипечёночного холестаза, и для вирусного гепатита.
Поэтому решающая роль принадлежит инструментальным методам исследования, из которых применяются следующие:
Ультразвуковая диагностика. Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени. При локализации камней в желчном пузыре вероятность их выявления составляет 90%, при локализации в терминальной части общего желчного протока – 25-30%. К редким ошибкам относится идентификация опухоли желчного пузыря как скопления конкрементов.
Релаксационная дуоденография. Метод представляет собой рентген двенадцатиперстной кишки в условиях её искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой её контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется при недостаточности результатов УЗИ, когда подозревается блокада БДС. При этом методе в проток вводится контрастное вещество с помощью канюли (специальной трубки), и затем делается серия рентгеновских снимков. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров, провести цитологический и гистологический анализ эпителия и содержимого протока. Это высокоинформативный метод, но, поскольку он является инвазивным, то может сопровождаться серьёзными осложнениями.
Чрескожная чреспечёночная холангиография. Показана при блокаде желчных путей у ворот печени. В этом случае под местным обезболиванием под контролем УЗИ через кожу и ткань печени в один из печёночных протоков вводится тонкая игла с контрастным веществом. Количество осложнений при этом методе больше, чем при РХПГ (внутреннее кровотечение, вытекание желчи, перитонит).
Радиоизотопное сканирование печени. Применяется для диагностирования опухолей и при паразитарных поражениях печени (альвеококкозе), когда другим способом выявить механическое препятствие в желчевыводящих путях затруднительно.
Лапароскопия. Это наиболее инвазивный метод, и применяется он тогда, когда другие методы оказались малорезультативными в плане точной диагностики. Использование лапароскопии целесообразно при выявлении метастаз, для определения степени поражённости печени при альвеококкозе и т. д.
Лечение механической желтухи
Лечение данного заболевания преимущественно хирургическое.
Консервативная терапия
Включает соблюдение диеты с упором на овощи, фрукты, молочные продукты. Питание должно быть дробным, блюда – отварными и протёртыми. Рекомендуется пить как можно больше жидкости (соки, вода).
Лечение проводится только стационарно, вводятся внутривенно глюкоза, витаминов группы В, гепатопротекторы, тромболитики и другие препараты. По необходимости назначаются антибиотики, плазмаферез (очистка крови), энтеросорбция (процедура детоксикации).
Оперативное лечение
Зависит от первичного заболевания, ставшего причиной механической желтухи. В зависимости от этого может проводиться:
Наружное дренирование желчных протоков – восстановление оттока желчи при закупорке билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может быть применен в плановом порядке.
Эндоскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через эндоскопические отверстия в брюшной стенке.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – удаление камней из желчного пузыря.
Холедохолитотомия – осуществляется совместно с удалением желчного пузыря и заключается в удалении камней из общего желчного протока, для чего вскрывается его передняя стенка.
Частичная гепатэктомия – удаление участков ткани печени, поражённых патологическим процессом.
