Отёк головного мозга

Автор: к. м. н. врач-невролог
Соков Андрей Владимирович

Что такое отёк головного мозга?

Отёк головного мозга – это самое грозное осложнение любой внутричерепной патологии, заключающееся в диффузном пропитывании мозговых тканей жидкостью из сосудистого пространства. Независимо от первопричины и локализации заболевания, об отёке мозга говорят только тогда, когда имеются симптомы общего характера, говорящие о вовлечении в патологический процесс всего мозга, а не только отдельных его частей. Подобные изменения не зря относят к разряду тяжёлейших осложнений, ведь они представляют собой непосредственную угрозу жизни.

Патогенетической основой отёка мозга становятся тяжёлые декомпенсированные микроциркуляторные нарушения внутри мозговых тканей. Они начинают появляться в том участке мозга, где имеется патологический очаг. Если первичное заболевание слишком тяжёлое или не поддаётся лечению, возникает сбой механизмов ауторегуляции сосудистого тонуса, что заканчивается их паралитическим расширением. Эти изменения очень быстро распространяются на окружающие здоровые участки мозга, что приводит к диффузному расширению мозговых сосудов и повышению гидростатического давления в них. Сочетание неполноценности сосудистой стенки с повышенным давлением на неё приводит к тому, что жидкие компоненты крови не в состоянии удержаться в сосудистом просвете и пропотевают сквозь сосудистую стенку, пропитывая ткани мозга.

Отечность любых тканей в организме – это вполне закономерное и частое явление, не вызывающее особых проблем. Но не в случае с отёком мозга, который находится в ограниченном пространстве. Мозг не может и не должен увеличивать свой объём, в связи с тем, что черепная коробка очень плотная, и не сможет расшириться под давлением увеличенных мозговых тканей. Возникает состояние, при котором мозг оказывается сдавленным в узком пространстве. Это и несёт самую большую опасность, так как усугубляет ишемию нейронов и усиливает прогрессирование отёка. Этому также способствуют повышение содержания углекислого газа на фоне снижения кислорода, падение онкотического и осмотического давления плазмы вследствие снижения содержания белка и перераспределения электролитов крови.

Микроциркуляторные нарушения – центральное звено патогенеза отёка мозга. Они проявляются тем, что каждая его клетка переполняется жидкостью и увеличивает свои размеры в несколько раз. В ограниченном пространстве черепной коробки это приводит к нарушению метаболизма и утрате функций головного мозга.

Причины отёка головного мозга

Поскольку головной мозг относится к тканям с усиленным кровоснабжением, вызвать расстройства микроциркуляции, переходящие в отёк мозга, достаточно просто.

Вероятность этого тем больше, чем более обширен очаг первичного поражения, которым могут оказаться:

• Нарушения мозгового кровообращения в виде ишемического или геморрагического инсультов;

• Кровоизлияния в желудочки и ткани мозга;

• Раковые опухоли внутричерепной локализации (глиобластома, менингиома, астроцитома);

• Метастазы в мозг злокачественных опухолей любой локализации;

• Переломы костей свода черепа с повреждением мозга;

• Менингит и менингоэнцефалит;

• Перелом основания черепа;

• Внутричерепные посттравматические гематомы;

• Диффузное аксональное повреждение и ушиб мозга;

• Тяжелые интоксикации и отравления (алкоголь, токсические соединения и химикаты, нейропаралитические яды);

• Декомпенсированная печёночно-почечная недостаточность;

• Любые оперативные вмешательства на тканях мозга;

• Анасарка на фоне сердечной недостаточности, анафилактических реакций аллергического типа.

Как видно из этого списка причин, спровоцировать отёк мозга способны не только внутричерепные факторы. Иногда это грозное осложнение становится следствием общих изменений в организме, которые происходят в микроциркуляторном русле всех органов и тканей и вызваны внешними и внутренними патогенными факторами. Но если отёк других органов очень редко приводит к тяжёлым последствиям, то отёк мозга практически всегда заканчивается печально.

Однозначно указать, где грань, и почему происходит переход локальной отёчности в очаге поражения в общий отёк мозга, очень тяжёло. Всё зависит от многих факторов, среди которых могут быть возраст, пол, сопутствующие заболевания, локализация и размеры первичного патологического процесса в мозге. В некоторых случаях даже небольшие повреждения способны вызвать молниеносный отёк мозга, в то же время даже массивное разрушение участков мозга иногда ограничивается преходящим или транзиторным отёком.

Симптомы отёка головного мозга

Клиническая картина отёка головного мозга состоит из общемозговых и очаговых симптомов. Их чередование и последовательность присоединения друг к другу зависят от первопричины отёка мозга. В этом отношении можно выделить молниеносные и постепенные формы заболевания. Во втором случае есть хоть какое-то время для предупреждения дальнейшего прогрессирования заподозренного отёка мозга, а в первом все, что остаётся – это бороться за жизнь больного и по возможности замедлять прогрессирование патологического процесса.

Симптомы отёка мозга могут быть такими:

• Помрачение сознания. Этот симптом имеет место всегда. Его выраженность может быть разной: от стопора до глубокой мозговой комы. Прогрессирование отёка мозга сопровождается нарастанием обморочного состояния и его глубины;

• Головная боль. На неё могут пожаловаться только те, у кого причиной отёка мозга становятся хронические или нарастающие в динамике острые заболевания головного мозга при условии сохранения сознания;

• Положительные менингеальные симптомы. Особенно настораживать должно их появление на фоне усугубления общего состояния больного и расстройств сознания;

• Очаговые симптомы поражения мозга. Они могут регистрироваться только на этапе появления отёка в виде нарушений движений конечностей или паралича половины тела, речевыми и зрительными расстройствами, галлюцинациями, проявлениями нарушений координации движений. Но классический отёк мозга отличается тем, что все эти функции не возможны вообще. Больной, находясь в бессознательном состоянии, неспособен ни на какие элементы высшей нервной деятельности;

• Судорожный синдром. Очень часто на фоне прогрессирования отёка мозга появляются кратковременные судороги, которые затем сменяются полной атонией мышц;

• Падение артериального давления и нестабильность пульса. Очень грозные симптомы отёка мозга, говорящие о его распространении на мозговой ствол, в котором расположены самые главные нервные центры жизнеобеспечения организма;

• Пароксизмальные типы дыхания. Как и сердечные нарушения, отражают поражение важных структур ствола мозга, в частности, дыхательного центра;

• Признаки разобщения коры головного мозга от подкорковых центров (плавающие глазные яблоки, расходящееся косоглазие).

Отёк мозга – это критическое состояние! Большинство его случаев характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больных, нарастанием глубины нарушения сознания, утратой всех способностей высшей нервной деятельности и двигательно-моторной активности!

Последствия отёка головного мозга

Как одно из критических состояний, отёк мозга очень часто заканчивается гибелью больного. Возникновение отёка знаменует либо декомпенсированные изменения в организме общего характера, либо практически несовместимые с жизнью повреждения мозговой ткани. Все это делает отёк мозга крайне непредсказуемой патологией, которая может не среагировать улучшением на проводимое лечение. Среди всех возможных исходов отёка головного мозга можно выделить всего три.

Прогрессирование отёка с трансформацией в набухание мозга и летальный исход

Подобный сценарий, к сожалению, встречается в половине случаев отёка мозга любого происхождения. Опасность ситуации в том, что при прогрессировании отёчности происходит критическое накопление жидкости в мозговых тканях. Это вызывает их выраженное набухание и увеличение в объёмах. Пока в полости черепа будет пространство для заполнения отечными клетками, состояние больных остаётся относительно стабильным. Но как только свободное пространство будет заполнено, наступает сдавление мозга. По мере прогрессирования отёка происходит перемещение плотных структур мозга в более мягкие, что называют дислокацией. Типичный её вариант – это вклинивание миндалин мозжечка в ствол мозга, что заканчивается остановкой дыхания и сердцебиения.

Полная ликвидация отёка без последствий для головного мозга

Такой вариант развития событий очень редок и возможен только при возникновении отёка мозга у молодых соматически здоровых людей на фоне интоксикации алкоголем или другими токсическими для мозга соединениями. Если такие пациенты вовремя будут доставлены в специализированные токсикологические или общереанимационные отделения, а доза токсинов окажется совместимой с жизнью, то отёк мозга будет купирован и не оставит никаких патологических симптомов.

Ликвидация отёка головного мозга с инвалидизацией больного

Второй по частоте исход данного заболевания. Возможен у больных с менингитами, менингоэнцефалитами средней степени тяжести, а также при черепно-мозговых травмах в виде небольших, вовремя диагностированных и прооперированных внутричерепных гематом. Иногда неврологический дефицит настолько минимальный, что не вызывает никаких визуальных проявлений.

Отёк головного мозга у новорождённых

Взаимоотношения тканей мозга с полостью черепа у новорождённых построены совсем иначе, чем у взрослых. Это связано с особенностями развивающегося организма и возрастными изменениями нервной системы. У новорождённых отёк мозга характеризуется молниеносным течением в связи с несовершенством регуляции сосудистого тонуса, ликвородинамики и поддержания внутричерепного давления на стабильном уровне. Единственное, что спасает новорождённого – это особенности соединений костей черепа, которые представлены либо мягкими хрящевыми перемычками, либо находятся на расстоянии друг от друга (большой и малый роднички). Если бы не эта анатомическая особенность, любой крик ребёнка мог бы закончиться развитием сдавления мозга и его отёка.

Причины возникновения

У новорождённых причинами отёка головного мозга могут стать:

• Внутриутробная гипоксия любого происхождения;

• Тяжелые роды и родовая травма;

• Врождённые пороки развития нервной системы;

• Внутриутробные инфекции;

• Менингит и менингоэнцефалит в результате инфицирования в родах или после них;

• Врождённые опухоли и абсцессы головного мозга.

Симптомы отёка головного мозга у новорождённых

Заподозрить отёк мозга у новорождённого можно на основании таких проявлений:

• Беспокойство и сильный крик;

• Заторможенность и сонливость;

• Отказ от груди;

• Напряжение или набухание большого родничка в спокойном состоянии ребёнка;

• Рвота;

• Судорожные припадки.

Характерно очень быстрое нарастание симптомов и прогрессивное ухудшение общего состояния ребёнка. Во многих случаях отёки мозга у новорождённых не подлежат обратному развитию и заканчиваются летальным исходом.

Наличие у новорождённого факторов риска по развитию отёка мозга являются поводом для диспансерного наблюдения у узких специалистов. Такой ребёнок обязательно должен осматриваться детским неврологом для исключения любых признаков внутричерепной патологии. Мамы должны быть очень внимательны на протяжении месяца после родов и реагировать на любые изменения в поведении ребёнка!

Лечение отёка головного мозга

Диагноз отёк мозга, независимо от его происхождения, подразумевает госпитализацию больного исключительно в реанимационное отделение. Это связано с наличием непосредственной угрозы жизни и с необходимостью искусственного поддержания основных жизненных функций в виде дыхания и кровообращения, что возможно только при наличии соответствующей аппаратуры.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий должен включать в себя такие направления:

• Борьба с имеющимся отёком мозга и его прогрессированием;

• Уточнение причины отёка мозга и их устранение;

• Лечение сопутствующих проявлений, которые усугубляют состояние больных.

Дегидратационная терапия

Подразумевает выведение из тканей избыточного количества жидкости. Достичь этой цели можно путём применения таких препаратов:

• Осмотические диуретики – манит вводится в виде инфузий, назначается первым. После рекомендуется введение петлевых диуретиков. Такое комбинирование препаратов окажет максимальный дегидратационный эффект;

• L-лизина эсцинат. Препарат не обладает мочегонным эффектом, но прекрасно выводит жидкость из тканей, уменьшая признаки отёка;

• Гиперосмолярные растворы – магния сульфат 25%, глюкоза 40%. Кратковременно повышают осмотическое давление плазмы, усиливая мочегонные эффекты диуретиков. Дополнительно снабжают ишемизированные мозговые клетки питательными веществами.

Адекватная оксигенация и улучшение метаболизма мозга

Достигаются путём:

• Инстилляций увлажненного кислорода или искусственной вентиляции лёгких;

• Местной гипотермии путём обкладывания вокруг головы емкостей, заполненных льдом;

• Введения препаратов, улучшающих обменные процессы в поражённых клетках мозга;

• Глюкокортикоидные гормоны. Их действие заключается в мембраностабилизиции поражённых клеток и укреплении ослабленной сосудистой стенки микроциркуляторного русла.

Устранение причины и сопутствующих симптомов

Отёк мозга в большинстве случаев сопровождается различными мозговыми и внемозговыми проявлениями, которые стали его причиной или следствием.

Поэтому обязательно мониторятся и корригируются:

• Состояние сердечной деятельности;

• Признаки интоксикации и её последствия;

• Повышение температуры тела, которая усугубляет отёк мозга.

Решение проблем, связанных с отёком мозга – нелегкая задача. Заниматься её решением должны исключительно профессионалы.