Острая почечная недостаточность: симптомы и лечение
Лебедев Андрей Сергеевич
Острая почечная недостаточность – это внезапно возникшее выраженное нарушение, либо полная остановка функционирования почек. Этот патологический процесс является потенциально обратимым, хотя в ходе него страдают все функции почек – выделительная, фильтрационная и секреторная.
Согласно имеющейся статистике, из каждого миллиона населения Европы острая почечная недостаточность развивается примерно у двухсот человек. Более чем 50% случаев патологии обусловлено операциями на сердце либо на крупных сосудах, а также множественными травмами. От 15 до 20% случаев острой почечной недостаточности приходится на акушерскую практику. Кроме того, за последние 10 лет увеличилось число случаев острого нарушения функционирования почек на фоне приёма лекарственных средств. Примечательно, что в Африканских странах почечная недостаточность развивается преимущественно на фоне вирусного либо паразитарного заражения. В то время как в Европейских странах причиной чаще всего является артериальная гипертония и сахарный диабет.
Причины почечной недостаточности
Причины почечной недостаточности множественны, но все они объединены в три большие группы, которые одновременно представляют собой и формы болезни.
Причины преренальной недостаточности почек (гемодинамическая форма):
Уменьшение сердечного выброса, которое наблюдается при сердечной недостаточности, аритмии, кардиогенном шоке, тромбоэмболии лёгочной артерии, тампонаде сердца;
Выраженное снижения уровня внеклеточной жидкости, что может быть обусловлено диареей, продолжительной рвотой, сильной кровопотерей, дегидратацией, ожогами, асцитом на фоне цирроза;
Кишечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, как состояния, приводящие к секвестрации жидкости в тканях;
Вазодилатация системного генеза на фоне сепсиса, анафилаксии, эндотоксического шока либо приёма вазодилататоров.
Причины ренальной недостаточности почек (паренхиматозная форма):
Токсическое влияние на паренхиму почек ядов, удобрений, кадмия, ртути, урана, солей меди. Возможно развитие патологического состояния на фоне укусов ядовитых змей и насекомых;
Неконтролируемый приём лекарственных препаратов, оказывающих токсическое воздействие на почки. Среди таковых сульфаниламиды и некоторые другие антибиотики, противоопухолевые средства. Если у человека уже имеются нарушения работы почек, то введение контрастных веществ для выполнения рентгенологического исследования, а также все перечисленные препараты могут стать причиной развития острой недостаточности, даже если соблюдается дозировка;
Увеличение в крови уровня гемоглобина и миоглобина при коме алкогольного или наркотического генеза, при переливании неподходящей крови, при макрогемаглобинурии, на фоне продолжительного сдавления тканей;
Воспаление почек, хотя редко, но всё же может приводить к развитию почечной недостаточности. Это гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит;
Инфекционные заболевания – геморрагическая лихорадка с выраженным почечным синдромом, вирусные гепатиты, лептоспироз, ВИЧ-инфекция и пр.;
Удаление одной почки либо её травма.
Причины постренальной недостаточности почек (обструктивная форма):
Мочекаменная болезнь с обструкцией мочевых путей камнями, что приводит к нарушению пассажа мочи;
Опухоль предстательной железы, мочеточников, мочевого пузыря;
Дистрофические поражения забрюшинной клетчатки;
Уретрит, периуретрит;
Туберкулёз почек;
Случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.
Иногда возможно сочетание нескольких факторов, провоцирующих почечную недостаточность.
Стадии и симптомы почечной недостаточности
Симптомы почечной недостаточности будут различаться в зависимости от стадии болезни:
Симптомы начальной стадии заболевания. Состояние больного будет определяться тем заболеванием, которое спровоцировало почечную недостаточность. Поэтому определить её манифестацию человек самостоятельно не в состоянии, патогенез завуалирован симптоматикой этиологического фактора. Циркуляторный коллапс хотя и возникает, но непродолжителен по времени и в связи с этим остаётся незамеченным. Такие симптомы нарушения функционирования почек, как утрата аппетита, тошнота и слабость, больной относит к полученной травме, отравлению или иному состоянию, приведшему к манифестации процесса почечной недостаточности.
Симптомы олигоанурической фазы заболевания. Полное отсутствие выделяемой мочи наблюдается редко, но её объёмы значительно сокращаются (до 500 мл и менее за сутки).
Кроме того, проявляются такие нарушения, как:
Выраженная протеинурия – в моче обнаруживается большое содержание белка;
Азотемия – рост содержания азотистых продуктов обмена в крови;
Гиперфосфатемия – рост уровня фосфатов в крови;
Метаболический ацидоз с тошнотой и рвотой, сонливостью, нарастающей слабостью, учащением дыхания и одышкой;
Артериальная гипертензия диагностируется у 20-30% больных;
Гипернатриемия – повышение содержания натрия в интерстициальном пространстве;
Гиперфосфатемия – повышение уровня фосфатов в крови;
Острая уремия провоцирует поражения печени (с её увеличением в размерах) и иных органов ЖКТ. Возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения из-за язв, что обнаруживается в 10-30% случаев.
На фоне гипергидратации возможен отёк лёгкого, что выражается в возникновении влажных хрипов, появлении одышки. Кроме того, что больной становится заторможенным, есть угроза вхождения в кому.
Ещё одним частым симптомом этой стадии заболевания является перикардит и уремический гастроэнтероколит. Часто эти состояния осложняются кровотечением.
На фоне ослабления иммунных сил возможно присоединение инфекции. Не исключено развитие сепсиса, панкреатита, стоматита и пневмонии. Острые инфекции в значительной степени ухудшают состояние пациентов.
Эта стадия развивается в первые трое суток после того, как на организм воздействовал тот или иной этиологический фактор, приведший к почечной недостаточности. Длится олигоанурическая стадия от 10 дней до 2 недель, однако может сокращаться до нескольких часов, либо растягиваться на 2 месяца. Если олигоанурическая стадия продолжается более 4 недель, необходимо исключить почечный васкулит, гломерулонефрит, некроз почечной коры.
Симптомы стадии восстановления диуреза. Ярким симптомом этой фазы является полиурия, которая развивается на фоне того, что разрушенные почечные канальцы утратили способность к реабсорбции. Суточный диурез постепенно нарастает и может составлять от 2 до 5 литров. Водно-электролитный баланс постепенно приходит в норму. Однако есть опасность развития гипокалиемии из-за вымывания калия с мочой. Эта фаза продолжается в среднем две недели. Если пациент получает неадекватную ситуации терапию, то возможно развитие дегидратации, гипофосфатемии, гипокальциемии.
Симптомы стадии полного восстановления. В это время происходит восстановление функционирования почек до исходного уровня. Этот период может занимать от полугода до года. Однако не исключено, что острая почечная недостаточность перерастёт в хроническую. Это происходит в том случае, если поражена большая часть ткани почек.
Осложнения почечной недостаточности
Осложнения почечной недостаточности зависят от того, насколько выражены нарушения работы органов, а также от наличия олигурии. Именно на фоне яркой олигурии происходит падение уровня клубочковой фильтрации, что уменьшает поступление электролитов, продуктов азотного обмена и воды. В итоге сильно страдает состав крови.
Сбои в водно-солевом обмене. Наиболее опасна в этом плане гиперкалиемия, так как на её фоне пациенты начинают предъявлять жалобы на мышечную слабость, иногда формируется тетрапарез, брадикардия. Чем выше концентрация калия в крови, тем выше риск остановки сердца.
Нарушения со стороны состава крови. Так как в ней повышается уровень азота, это становится причиной быстрой гибели эритроцитов. В результате развивается такое осложнение, как нормоцитарная нормохромная анемия.
Нарушения в функционировании иммунитета. Это приводит к тому, что у больных развиваются различные инфекции, что происходит в 30-70% случаев. Осложнения в виде иммунных нарушений очень опасны, так как именно присоединившиеся инфекции чаще всего приводят к летальному исходу. Страдает ротовая полость, послеоперационные раны долго не заживают, возможно поражение дыхательной и мочевыделительной системы. Сепсис, как наиболее грозное осложнение недостаточности, обычно провоцируется грамотрицательными и грамположительными бактериями.
Нарушения со стороны нервной системы проявляются в том, что у человека наблюдается спутанность сознания, заторможенность, которая сменяется возбуждением. Возможно дезориентация в пространстве. В пожилом возрасте часто развивается нейропатия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны такие осложнения, как аритмия, сердечная недостаточность застойного характера, артериальная гипертензия.
Со стороны работы органов пищеварения возможны такие осложнения, как тошнота, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита, кровотечения на фоне гастроэнтероколита.
Диагностика почечной недостаточности
Диагностика почечной недостаточности включает в себя сдачу разнообразных анализов, среди которых:
Кровь на определение уровня калия, азотистых соединений;
Моча на пробу Зимницкого;
Биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, электролитов, креатина;
Мочу направляют также на общий и бактериологический анализ.
Обнаруживают недостаточность, обследовав мочевой пузырь. Мочи в нём нет. Важно разграничить анурию и острую задержку мочеиспускания, которая тоже может сопутствовать недостаточности. При переполнении органа мочой анурия не развивается.
Что касается инструментальных методов обследования, то необходимо выполнить УЗИ мочевого пузыря и почек, чтобы определить форму недостаточности. Появится возможность судить о наличии или отсутствии обструкции мочевых путей.
УЗДГ сосудов почек проводят для оценки кровотока в органах. Биопсия почки проводится с целью постановки дифференциального диагноза.
Возможно выполнение рентгена грудной клетки чтобы исключить лёгочно-почечный синдром и отёк лёгких. Хромоцистоскопия показана, если имеется подозрение, что устье мочеточника подверглось обструкции.
Электрокардиограмму снимают каждому больному с почечной недостаточностью, чтобы вовремя обнаружить аритмию.
Как лечить острую почечную недостаточность?
Лечение почечной недостаточности определяется в первую очередь тем, на какой стадии находится заболевание, а также тем фактором, который спровоцировал развитие патологического процесса. Успех терапии также зависит от плотного взаимодействия пациента с врачами нефрологами и урологами.
Первоочередная цель – устранение этиологического фактора, вызвавшего сбой в работе почек. Параллельно осуществляются мероприятия, направленные на ликвидацию имеющегося шока, на нормализацию работы сердца, на восполнение кровопотери. Важно, чтобы сосуды были в тонусе, а кровоток в почках восстановлен.
Дезинтоксикационные мероприятия следует проводить в том случае, когда больной отравился солями тяжёлых металлов, что повлекло за собой развитие недостаточности. Это такие меры, как приём энтеросорбентов, промывание желудка, гемосорбция.
Для избавления больного от постренальной недостаточности нужно снять обструкцию мочевых путей. Для этого в мочеточники могут устанавливаться катетеры, проводится нефростомия и пиелостомия.
Важно понимать, что терапия, направленная на устранение причины, спровоцировавшей недостаточность, будет эффективна лишь в том случае, когда она проводится на начальных этапах развития патологии.
Чтобы не спровоцировать гипергидратацию, водную интоксикацию, нужно с особенной тщательностью контролировать назначаемые больному объёмы жидкости в олигурический и анурический период.
Все формы недостаточности работы почек требуют помещения человека в стационар. По показаниям ему проводят гемодиализ. Иногда его выполняют перед операцией – перед нефростомией или перед пиелостомией. Хирургическое вмешательство выполняют на той почке, которая функционирует качественнее. Критерием оценки в этом случае выступают клинические признаки. Боли всегда будут интенсивнее там, где почка работает лучше. После того как анурию удаётся устранить, больному назначают препараты, направленные на нормализацию почечного кровотока и на повышение реологических свойств крови.
Гемодиализ
Следует принимать во внимание, что гемодиализ позволяет сохранить жизнь даже самым тяжёлым пациентам, поэтому отказываться от его проведения не следует. Он эффективен даже при аренальных формах патологии, когда состояние пациента очень тяжёлое. После проведения гемодиализа появляется возможность выполнить трансплантацию почки.
Показания к проведению гемодиализа искусственно почкой:
Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Показатель креатина в крови более 114 ммоль/л.
Остаточный азот превышает 113 ммоль/л.
мочевина выше отметки 49 ммоль/л.
Нельзя выполнять диализ при сепсисе, на фоне инфаркта миокарда, при кровотечении желудочно-кишечного тракта, на фоне печёночной и сердечной недостаточности, при тромбоэмболии во время обострения.
Посещение курортов с целью профилактики патологии целесообразно не ранее чем через полгода после того, как больной был выписан из стационара.
Прогноз заболевания
Что касается прогноза на выздоровление, то он полностью зависит от тяжести течения заболевания, от возраста пациента и от того, насколько успешно поддаётся лечению причина, приведшая к острому нарушению работы почек. При адекватной терапии полное восстановление наблюдается в 35-40% случаев, частичное – в 10-15%. В постоянном гемодиализе будут нуждаться до 3% больных. Особенно неблагоприятной в этом плане считается ренальная форма болезни. После неё более 40% больных переводятся на постоянный гемодиализ.
Гибель больных происходит по причине уремической комы, от сепсиса и нарушений гемодинамики. Олигурия ухудшает прогноз. Неосложнённое течение патологии, развившейся первично, позволяет сделать прогноза на полное восстановление в 90% случаев. Однако важным условием является своевременное обращение к доктору.
[Видео] Доктор Берг — Продукт №1 при болезнях почек. Как поддержать здоровье почек:
Какое лечение возможно организовать в домашних условиях?
Относительно того, какое лечение острой почечной недостаточности можно проводить в домашних условиях, ответ может быть однозначным – нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Острая почечная недостаточность является тяжёлым состоянием, которое несёт угрозу жизни больного и требует экстренной госпитализации. Дома вылечить человека не удастся.
Чем позже будет оказана квалифицированная помощь, тем хуже прогноз. Кроме того, при раннем лечении остаются шансы на то, что человек восстановит трудоспособность в последующие несколько лет.
Какой врач лечит почечную недостаточность?
Врач-уролог и врач-нефролог лечат почечную недостаточность, однако при подозрении на манифестацию этого состояния необходимо вызывать скорую помощь, а не ждать очередного приёма.
