Синдром Жильбера – что это такое? Симптомы и лечение
Клеткин Максим Евгеньевич
Мочалов Павел Александрович
Синдром Жильбера – наследственное заболевание печени, которое протекает на фоне повышения в сыворотке крови свободного (неконъюгированного) билирубина. Патология наследуется по аутосомно-доминантному типу и диагностируется преимущественно в период полового созревания. Болезнь протекает доброкачественно.
Синонимы названия болезни: простая семейная холемия, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха.
Как и большинство других генетических недугов, синдром Жильбера не имеет лечения, позволяющего раз и навсегда избавиться от проблемы. Но с помощью правильно подобранной тактики терапии и диеты пациентам удаётся добиться стойкой и длительной ремиссии.
Заболевание относится к числу довольно распространённых генетических патологий. Оно встречается у 5% населения земли. Недуг чаще возникает у представителей мужского пола в возрасте 12-18 лет или когда наступает пубертатный период. Впервые о болезни стало известно, благодаря исследованиям французского врача Августина Жильбера, которые он опубликовал ещё в далёком 1901 году.
В период полового созревания у пациентов с синдромом Жильбера мужские гормоны оказывают воздействие на метаболизм билирубина. Они угнетают процесс утилизации жёлчного пигмента, что ведёт к его скоплению в организме. Билирубиновая интоксикация характеризуется отравляющим действием на внутренние органы и структуры центральной нервной системы. Тогда как в случае нормальной работы печени свободный билирубин связывается, становится нетоксичным и покидает без проблем организм естественным путём.
Для заболевания характерным является волнообразное течение, когда периоды обострения болезни сменяются ремиссией. Некоторое время больные не подозревают о наличии патологии, так как прекрасно себя чувствуют.
Яна Ботезат - врач общей практики расскажен кратко, простыми словами, что такой синдром Жильбера:
Симптомы синдрома Жильбера у таких пациентов проявляются под влиянием ряда факторов, среди которых:
Злоупотребление жирной пищей и алкогольными напитками.
Обострение хронических воспалительных процессов.
Физическое перенапряжение.
Сильный эмоциональный стресс.
Выраженное обезвоживание организма, голодание, изнурительные диеты.
Бесконтрольный приём лекарственных средств.
Синдром Жильбера относится к числу заболеваний, которые невозможно вылечить полностью. Это патологическое состояние можно успешно купировать с достижением длительной ремиссии, но только при условии выполнения всех рекомендаций врачей, нормализации рациона и образа жизни.
Содержание:
Основные причины заболевания
Основная причина развития синдрома Жильбера – наследственная мутация гена, который располагается на второй хромосоме и отвечает за синтез специфического фермента под названием глюкоронозилтрансфераза. Это биологически активное соединение образуется в клетках печени и является стимулятором взаимодействия свободного билирубина с глюкуроновой кислотой в результате которого полученный комплекс беспроблемно покидает организм.
Снижение глюкуронозилтрансферазы в сыворотке крови до 80% от необходимого количества является предпосылкой для прекращения выполнения ферментом своей прямой функции и, соответственно, трансформации неконъюгированного билирубина в связанную форму.
Чтобы понять механизм развития недуга важно понимать, что жёлтый пигмент билирубин появляется в крови в результате разрушения эритроцитов, которые просуществовали 120 суток. Жирорастворимое вещество (неконъюгированный билирубин) транспортируется в гепатоциты, где под влиянием фермента глюкуронозилтрансферазы превращается в водорастворимую форму. После этого билирубин аккумулируется в жёлчном пузыре и вместе с жёлчью принимает участие в пищеварении на уровне тонкого кишечника. Выполнив свою основную функцию, это соединение покидает организм естественным путём.
При дефиците глюкуронозилтрансферазы неконъюгированный билирубин перестаёт аккумулироваться клетками печени и поэтому продолжает циркулировать в крови. В процессе жизнедеятельности организма вещество скапливается в кровяном русле в больших количествах, вызывая гипербилирубинемию. Это состояние характеризуется билирубиновой интоксикацией и токсическим влиянием на внутренние органы.
Чтобы у человека заболевание проявилось клинически, он должен получить дефектные гены от обоих родителей. Синдром не развивается в случае получения изменённого наследственного материала только с одной стороны. Но такие люди способны передавать мутаген своим детям и тем самым способствовать распространению патологии среди населения.
Факторы, провоцирующие развитие синдрома
Сегодня называют целый ряд факторов, которые, вероятно, могут провоцировать обострение синдрома Жильбера или его обострения:
Частое употребление жирной пищи.
Алкогольная интоксикация или регулярное распивание спиртных напитков.
Длительные курсы лечения антибиотиками, нестероидными противовоспалительными Средствами, неконтролируемый приём анаболических стероидов и тому подобное.
Лечение гормональными препаратами.
Жёсткие диеты, голодание, отказ от употребления воды.
Оперативные вмешательства разной сложности и локализации, врачебные манипуляции.
Изнурительная физическая работа, интенсивные физические тренировки.
Стресс, расстройства психологического состояния.
Острые инфекционные заболевания.
Болезни пищеварительного тракта.
Общее переохлаждение, перегрев организма, чрезмерная инсоляция.
Гормональный дисбаланс, менструация.
Эти факторы неспособны вызвать мутацию гена. Они могут только усугубить клиническую ситуацию уже существующей болезни, спровоцировать её рецидивы. Если всячески избегать губительных влияний на организм, тогда можно жить с синдромом Жильбера всю жизнь и не сталкиваться с его клиническими проявлениями.
Усугубить течение заболевания могут фоновые болезни печени, в частности, гепатиты и циррозы. В таких случаях при концентрации свободного билирубина в крови до 60 мкмоль/л, вещество проникает внутрь клеток и поражает митохондрии. Подобные нарушения проявляются недостатком клеточного дыхания и ведут к дефициту энергии.
При концентрации билирубина более 60 мкмоль/л происходит его проникновение в клетки головного отдела центральной нервной системы с поражением центров дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Описанные нарушения не являются характерными для синдрома Жильбера и диагностируются только в случае её совмещения с болезнями печени.
Признаки и проявления синдрома Жильбера
Обычно синдром Жильбера протекает бессимптомно, пока свободный билирубин не достигнет своей критической концентрации в составе крови. Для заболевания характерным является хроническое течение с длительными периодами ремиссии на фоне кратковременных обострений. Среди основных проявлений следует выделить астенический, диспепсический и желтушный синдром.
При обострениях синдрома Жильбера у пациентов их общее состояние остаётся удовлетворительным. Такие больные предъявляют следующие жалобы:
Пожелтение кожных покровов, которое имеет интермиттирующий характер и разную степень выраженности в каждом случае (у одних пациентов отмечается субиктеричность склер, другие обращаются к врачам с тотальным пожелтением всей кожи и слизистых оболочек), и сопровождается дискомфортом, зудом, появлением на веках бляшек жёлтого цвета;
Общая слабость, снижение работоспособности, вялость, быстрая утомляемость даже при незначительных физических нагрузках, депрессивное настроение, тревога (иногда даже приступы паники), а также раздражительность и агрессивное поведение;
Диспепсические расстройства в виде отрыжки, поноса, тошноты, вздутия живота.
Не всегда симптомы заболевания возникают в полном объёме. Как правило, у большинства пациентов диагностируются лишь некоторые проявления болезни. Масштабы поражения зависят от нескольких факторов, среди которых индивидуальные особенности организма человека, наличие сопутствующих заболеваний, возраст и другое.
При объективном обследовании у многих больных определяются увеличенные размеры печени, которая выступает из-под края рёберной дуги и болит. Иногда параллельно диагностируется увеличение селезёнки и нарушение нормального функционирования желчевыводящих путей. У каждого третьего пациента заболевание протекает бессимптомно, а поэтому долгое время остаётся незамеченным.
Какие могут быть осложнения?
Заболевание опасно своими осложнениями, которые возникают в результате токсического влияния свободного билирубина на внутренние органы. Некоторые учёные не расценивают синдром Жильбера, как полноценное заболевание, нарекая его совокупностью определённых симптомов. Но это далеко не так. Эта нозологическая единица имеет свои особенности, причину развития и характеристики, что позволяет называть её отдельной болезнью.
Гипербилирубинемия приводит к токсическому поражению многих внутренних органов, которые в её результате теряют свою функцию. Наиболее опасным такое состояние является для структур центральной нервной системы. При синдроме Жильбера пациенты часто жалуются на ухудшение или потерю памяти, нарушение физиологических рефлексов, расстройства психической сферы.
Диагностика
Важным этапом на пути к определению степени сложности заболевания, наличия осложнений со стороны внутренних органов и выбору единственно правильной тактики лечение является своевременная и полноценная диагностика заболевания.
Лабораторные исследования:
Для подтверждения синдрома Жильбера у пациента современная медицина располагает рядом лабораторных исследований, среди которых:
Общий анализ крови (повышение уровня гемоглобина, снижение количества тромбоцитов).
Общий анализ мочи и копрограмма (снижается содержание стеркобилина из-за нарушения образования прямого (связанного) билирубина в клетках печени и, следовательно, их производных в желчных канальцах и кишечнике).
Биохимический анализ крови (повышение уровня общего билирубина, незначительное повышение ферментов АсАТ, АлАТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, возможно увеличение концентрации белковой фракции сыворотки крови и нарушение нормального соотношения фракций белков).
Инструментальные и другие методы диагностики:
При более детальной диагностике к обычным лабораторным методикам присоединяют инструментальные методы, в частности:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором у больных синдромом Жильбера не определяется специфических признаков недуга (используется для дифференциальной диагностики соматических болезней).
Пункция печени для исключения серьёзных заболеваний органа, которые протекают с изменением его морфологической структуры, таких как хронический вирусный гепатит, гепатоз, цирроз.
Функциональные пробы, а именно проба с голоданием для определения повышения билирубина, никотиновая проба (повышение билирубина при внутривенном введении никотиновой кислоты), а также рифампициновая проба (увеличение количества билирубина после введения 900 мг рифампицина), фенобарбиталовая проба (после назначения фенобарбитала в дозе 3 мг/день уже на пятые сутки происходит снижение концентрации билирубина в сыворотке крови).
Генетическое исследование ДНК гена, кодирующего УДФГТ, с определением мутантного генотипа А(ТА)7ТАА в промоторе гена UGТ1А1.
Современная диагностика позволяет врачам провести всестороннее обследование организма больного человека и подтвердить или исключить наличие у него синдрома Жильбера.
Дифференциальная диагностика
При подозрении на наличие у пациента синдрома Жильбера врачи проводят дифференциальную его диагностику со следующими заболеваниями:
Хронический гепатит неинфекционного происхождения.
Вирусный гепатит.
Механическая или гемолитическая желтуха.
Синдром Ротора.
Синдром Криглера-Найяра.
Главным диагностическим критерием синдрома Жильбера является повышение уровня неконъюгированного билирубина, которое связано именно с наследственным гемолизом.
При вирусных гепатитах у пациента определяются положительные маркеры к гепатитам типа В и С. В случае хронического гепатита прояснить диагноз поможет пункция печени. Механическая желтуха характеризуется наличием обструкции жёлчевыводящих путей в результате их перекрытия опухолью, конкрементами, участком сужения, увеличенной поджелудочной железой. При этом состоянии у человек будут изменения на КТ и УЗИ.
Подтвердить диагноз синдром Жильбера поможет ряд диагностических критериев, характерных именно для этого недуга:
Ноющие боли в области правого подреберья.
Гепатоспленомегалия или изолированное увеличение печени без изменения размеров селезёнки.
Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке крови.
Снижение активности фермента глюкуронилтрансферазы.
Редко незначительное снижение клиренса при проведении бромсульфалеиновой пробы.
Положительный результат генетического исследования на определения наличия мутантного гена.
Лечение синдрома Жильбера
Лечение синдрома Жильбера включает в себя несколько ключевых моментов:
Назначение специальной диеты со строгим запретом употребления жирной пищи и спиртных напитков;
Изменение образа жизни с исключением вредных привычек и чрезмерных физических нагрузок;
Приём медикаментозных средств;
Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений основного недуга.
Лекарственные препараты
Синдром Жильбера в периоды обострения нуждается в применении лекарственных средств, которые помогают нормализовать состояние здоровья больного человека. Такое лечение является симптоматическим. В обязательном порядке следует исключить вероятные факторы обострения недуга, которые усугубляют течение болезни.
В схему лечения заболевания включают барбитураты, жёлчегонные средства, гепатопротекторы. В случае присутствия воспалительного процесса целесообразно применение антибактериальных препаратов. Чтобы снизить интоксикацию, врачи назначают сорбенты.
Если билирубин до 60 мкмоль/л
Если концентрация билирубина не превышает 60 единиц, пациент чувствует себя относительно нормально, симптомы основного заболевания отсутствуют, поэтому лечение такого состояния не проводится. В качестве вспомогательной терапии врач назначает сорбенты для устранения токсинов из кишечника, а также фотолечение, чтобы снизить уровень свободного билирубина.
Если билирубин выше 80 мкмоль/л
При концентрации билирубина более 80 мкмоль/л больному выписывают препараты из группы фенобарбитала в дозе 50-200 мг в день. Курс такой терапии составляет 2-3 недели. Всё это время нельзя садиться за руль, ходить на работу.
Фенобарбитал – рецептурный препарат. Однако это же вещество содержится в валокордине и корвалоле, которые продаются в свободном доступе. Оба препарата содержат 18 мг фенобарбитала на 1 мл.
Однако данный препарат имеет несколько существенных минусов:
Приём препарата вызывает привыкание.
После окончания приёма прекращается действие лекарства.
Длительное применение ведёт к развитию заболеваний печени.
Ухудшает общее состояние, поэтому несовместимо с вождением транспортных средств и работой, которая нуждается в повышенной концентрации внимания.
Помимо фенобарбитала пациенту назначают:
Активаторы ферментативной функции печени (Синклит, Зиксорин).
Сорбенты (Полифепан, Энтеросгель).
Препараты с жёлчегонным действием (Аллохол, Холосас).
Витамины группы В.
Гепатопротекторы (Эссенциале форте).
Препараты для снижения секреции соляной кислоты (Гастрозол, Омез).
Ферменты (Панкреатин, Креон).
Мочегонные средства (Лазикс, Верошпирон).
Лекарственные средства для избавления от диспепсических расстройств (Мотилиум, Мотинорм).
Лечение в стационаре
При резком повышении неконъюгированного билирубина пациент начинает жаловаться на расстройства сна, ночные кошмары, сильные головные боли, выраженную тошноту. В таком случае врачи рекомендуют человеку стационарное лечение и более интенсивную терапию с внутривенным введением коллоидных растворов (раствор Рингера, Трисоль), назначением гепатопротекторных средств, переливанием крови.
В условиях стационара всем пациентам назначается специальная жёсткая диета с полным исключением белков животного происхождения, свежих фруктов и овощей. Таким людям можно употреблять в пищу всевозможные каши, супы, приготовленные на воде, запечённые яблоки, молочнокислые продукты без сахара и сухари.
Именно такое питание позволяет организму быстрее освободиться от избытка неконъюгированного билирубина.
Меню диеты для пациентов, имеющих синдром Жильбера без выраженных клинических проявлений, включает в себя:
Блюда из нежирных сортов мяса и рыбы в отварном виде.
Кисломолочные продукты.
Соки (некислые).
Печенье галетное.
Бананы.
Сухари из чёрного хлеба.
Слабо заваренный чай.
В условиях стационара больному начинают проведение интенсивной терапии, которая включает в себя несколько ключевых моментов:
Внутривенное введение полиионных растворов.
Препараты на основе лактулозы (Дюфалак).
Гепатопротекторы.
Сорбенты.
Альбумин или переливание цельной крови.
Совместное применение жёсткой диеты и стационарного медикаментозного лечения позволяют полностью купировать осложнения синдрома Жильбера, предупредить развитие осложнений и добиться стойкой ремиссии.
Период ремиссии
В период между обострениями заболевания уровень билирубина находится в пределах нормы, но это не значит, что больному человеку можно расслабиться и забыть о правилах поведения во время ремиссии, которые ему порекомендовал лечащий врач.
К таким рекомендациям следует отнести:
Очищение жёлчевыводящих путей для предупреждения застойных явлений, которые могут стать причиной формирования конкрементов. При синдроме Жильбера пациентам рекомендуется употреблять препараты на основе трав с желчегонным эффектом, к которым относятся Гепабене, Урсофальк.
Проводить процедуру слепого зондирования один раз в семь дней. Для этого необходимо на пустой желудок выпивать раствор сорбита с последующим прогреванием области проекции печени на протяжении 30 минут.
Важно правильно подобрать диету, что позволит организму своевременно избавляться от билирубина и предупредить скопление фермента в крови.
Меры профилактики и прогноз
Предупредить обострения синдрома Жильбера у пациентов с наличием активного мутантного гена невозможно, так как этот процесс кодируется на уровне генома человека. При этом врачи настаивают на соблюдении их рекомендаций, что позволит пациенту добиться стойкой ремиссии. Больным синдромом Жильбера родителям генетики в период планирования беременности советуют обращаться к специалистам, чтобы минимизировать риск передачи болезни деткам.
Доказано, что синдром Жильбера повышает восприимчивость пациентов к возникновению разных заболеваний внутренних органов. Токсическое влияние билирубина оказывает губительное действие на клетки печени, а также может спровоцировать холангит, желчнокаменную болезнь, психосоматические патологические состояния.
Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный. Важно понимать, что повышенное содержание свободного билирубина в крови у больного человека остаётся на всю жизнь. При умеренных его концентрациях патологические изменения со стороны органов отсутствуют. В случае оформления страховки таких людей относят к группе стандартного риска.
