Инвалидность при ревматоидном артрите

Автор: врач-ортопед
Каплан Александр Сергеевич

Ревматоидный артрит относится к редким и тяжёлым заболеваниям аутоиммунной природы, происхождение которых вызывает много вопросов. Суть РА (ревматоидного артрита) в системном поражении соединительных тканей человека на уровне клеточных оболочек. В первую очередь недуг проявляется проблемами с работой мелких суставов.

На этапе диагностики РА выявляется ускорение оседания красных кровяных телец и увеличение доли белых кровяных телец, что обычно свидетельствует об инфекционной природе болезни. Но лечение ревматоидного артрита антибиотиками не приносит облегчения, поскольку РА является следствием неправильного иммунного ответа организма на инфекцию, а не самой инфекцией.

К сожалению, болезнь обычно проявляется у людей молодого и среднего возраста. Более 70% из них по мере прогрессирования ревматоидного артрита получают сначала статус временно нетрудоспособных лиц, а затем и группу инвалидности. По каким критериям оценивается трудоспособность больных РА, и как получить социальную поддержку от государства – на эти важнейшие вопросы мы сегодня ответим в нашей статье.

Клинические формы ревматоидного артрита

Принято выделять легкую, среднюю и тяжёлую формы ревматоидного артрита.

Лёгкая форма болезни характеризуется следующими признаками:

• Болевой синдром слабый или отсутствует;

• Суставная форма РА прогрессирует медленно или находится в фазе ремиссии;

• Экссудативных изменений в суставах нет;

• По данным лабораторных исследований РА находится в 1 стадии активности;

• По данным рентгенологического обследования – в 1 или во 2 стадии;

• Нарушение работы суставов в 1 стадии;

• Функциональный класс больного 1-ый.

Средняя форма ревматоидного артрита и её клинические признаки:

• Течение болезни осложнено частыми и продолжительными периодами обострения;

• Полных ремиссий не бывает;

• В суставах наблюдаются полиартикулярные поражения;

• По данным лабораторных исследований у больного серопозитивный статус;

• Рентгенологическая стадия болезни 2-ая или 3-я ;

• Нарушение функционирования суставов на 2-ой стадии;

• Функциональный класс пациента 2-ой или 3-ий.

О тяжёлой форме ревматоидного артрита приходится говорить при следующих признаках:

• Болезнь протекает с очень длительными обострениями, на смену которым вместо ремиссии приходят лишь короткие периоды улучшения самочувствия;

• Суставная форма заболевания переходит в суставно-висцеральную, РА быстро прогрессирует;

• Болезнь осложняется необратимыми дегенеративными изменениями во внутренних органах и нервной системе, возникает кахексия;

• Рентгенологическая стадия РА 3-я или 4ая;

• Функции суставов нарушены до 3-ей или 4-ой стадии, и в них возникают очаги анкилоза;

• Суставы фиксируются в малофункциональном положении.

Состояния активности и ремиссии заболевания

Временное затухание болезни, сопровождающееся почти полным отсутствием болевого синдрома и неприятных симптомов, называется ремиссией. В эти периоды больной ревматоидным артритом способен вести обычный образ жизни и работать.

Вот, по каким критериям врачи определяют состояние ремиссии у больных РА:

• Пациент характеризует своё общее самочувствие как хорошее;

• По утрам сразу после пробуждения движения остаются скованными не более получаса;

• Ни резкие, ни плавные движения конечностями не вызывают у пациента болевых ощущений;

• Воспалительного процесса в суставах, сухожилиях и околосуставных тканях не наблюдается;

• Лабораторное исследование крови показывает уровень СОЭ у мужчин до 20 мм/час, у женщин до 30 мм/час;

• Все вышеперечисленные признаки сохраняются у больного РА на протяжении как минимум двух месяцев.

Степени активности ревматоидного артрита

В периоды обострения ревматоидному артриту присваивается три степени активности в зависимости от данных лабораторного анализа крови:

• 1-ая степень – А2-глобулины менее 12%, У-глобулины от 20 до 23%, СОЭ от 16 до 20 мм/час, СРБ+, скованность движений после пробуждения 30 минут;

• 2-ая степень – А2-глобулины от 12 до 15%, У-глобулины от 25 до 30%, СОЭ от 20 до 40 мм/час, СРБ++, скованность движений может сохраняться до 12 часов дня;

• 3-я степень – А2-глобулины более 15%, У-глобулины более 30%, СОЭ более 40 мм/час, СРБ+++, скованность движений наблюдается весь день.

Рентгенологические стадии течения болезни

Использование рентгена очень важно для правильной оценки состояния больного ревматоидным артритом. Согласно данным этого обследования определяются стадии развития болезни:

• 1-ая стадия – наблюдается остеопороз суставов;

• 2-ая стадия – к остеопорозу прибавляется сужение суставно-хрящевых щелей и немногочисленные узуры;

• 3-я стадия – узуры становятся множественными;

• 4-ая стадия – возникает анкилоз костной ткани.

Степени нарушения работы суставов

В зависимости от способности больного двигаться врачи определяют степень нарушения функций суставов при ревматоидном артрите:

• 1-ая степень – амплитуда движения кистей рук находится в пределах от 110 до 170 °C; локтей, коленей, голеностопов и запястий – не менее 50 °C, плечевых и тазобедренных суставов – не менее 70 °C;

• 2-ая степень – амплитуда движения голеностопных, коленных, лучезапястных и локтевых суставов сокращается до 20-45 °C; тазобедренных и плечевых – до 50 °C;

• 3-я степень – для всех суставов амплитуда возможных движений не превышает 15 процентов, либо суставы неподвижны, но находятся в функционально полезном состоянии;

• 4-ая степень – полный анкилоз и фиксация суставов в нефункциональном положении (согнутом, скрюченном).

Функциональные классы больных РА

Понятие «функциональный класс» тесно связано с получением инвалидности при ревматоидном артрите, поскольку этот показатель характеризует именно способность больного к самообслуживанию и материальному самообеспечению. Вот, какие функциональные классы существуют:

• ФК 1 – полная трудоспособность и возможность повседневного самообслуживания;

• ФК 2 – невозможность выполнения некоторых видов работ, но сохранение полного самообслуживания, не смотря на трудности с работой одного или нескольких суставов;

• ФК 3 – частичная утрата способности к самообслуживанию, то есть, возникновение потребности в уходе;

• ФК 4 – полная утрата способности к самообслуживанию и труду, прикованность к инвалидному креслу или постели, потребность в постоянном уходе и заботе.

Осложнения ревматоидного артрита

На фоне ревматоидного артрита неизбежно возникают осложнения, притом именно они приводят к летальному исходу. Вот список наиболее вероятных осложнений ревматоидного артрита:

• Ревматоидный кардит (воспаление сердечной ткани);

• Двусторонний склерит (поражение глаз);

• Неходжкинские лимфомы (злокачественные опухоли);

• Миеломы (злокачественные поражения крови из группы лейкозов);

• Амилоидоз почек (отложение белковых полисахаридов);

• Гипоплазия костного мозга (замещение тканей костного мозга жировой тканью);

• Цитопенический синдром (поражение крови);

• Остеопенический синдром (поражение суставов).

Прогноз заболевания

Прогноз считается благоприятным при наличии следующих факторов:

• Больной ревматоидным артритом – мужчина;

• Заболел в возрасте моложе сорока лет;

• Начало заболевания было внезапным и острым;

• Болезнь продолжается меньше года, в течение которого была хотя бы одна стойкая ремиссия.

Прогноз неблагоприятный, если имеются такие признаки:

• Ревматоидный артрит диагностирован в пожилом возрасте;

• Симптомы были стёртыми, болезнь развивалась очень медленно;

• После вхождения в активную фазу ремиссий либо мало, либо нет совсем;

• Заболевание почти сразу поразило крупные суставы, возникли костные узуры и анкилоз;

• Обострения наблюдаются чаще трёх раз в год;

• На первом же году болезни в крови обнаружены антигены HLA DR/DW4 и высокие титры РФ.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

О дифференциальной диагностике приходится говорить, потому что симптомы ревматоидного артрита, особенно у пожилых пациентов, оказываются схожими с проявлениями целого ряда других болезней:

• Саркоидоза;

• Болезни Бехтерева;

• Туберкулёза;

• Синдрома Рейтера;

• Псориаза;

• Остеоартроза;

• Травматического и обычного артрита;

• Гипертрофической остеоартропатии.

Чаще всего перед диагностом стоит задача отличить ревматоидный артрит от обычного артрита. Если результат неутешительный, то диагноз может звучать примерно так:

Серопозитивный системный быстро прогрессирующий ревматоидный артрит с лихорадкой, анемией, лимфоаденопатией и гломерулонефритом. Активность второй степени, рентгенологическая стадия третья, нарушение функций суставов второй степени, ФК 3.

Методы лечения ревматоидного артрита

Если течение РА медленное или умеренное и болезнь только в суставной форме, прибегают к так называемой актуальной терапии, которая заключается в приёме противовоспалительных препаратов нестероидной группы.

Если ревматоидный артрит развивается быстро, переходит в суставно-висцеральную форму, и нестероидные противовоспалительные средства не приносят положительного результата, переходят к базисной терапии. Она включает в себя цитостатики, иммунодепрессанты и препараты на основе золота.

Если РА сопровождается васкулитом и экссудативными поражениями суставов, добавляют глюкокортикоиды. Стероидные гормоны большинством врачей отвергаются. Иногда проводят хирургические операции, чтобы восстановить подвижность суставов – синовэктомию, например.

Временная утрата трудоспособности

Обычно больные с лёгкой формой РА признаются трудоспособными, однако им нужны особые условия труда, и не всякий вид рабочей активности им по плечу. Во время обострений и по мере ухудшения состояния больного заходит речь о временной утрате трудоспособности. Этот статус присваивается на разные сроки в зависимости от клинической картины:

• ВУТ на 1 месяц – обострение РА первой степени активности;

• ВУТ на 2-3 месяца – быстро прогрессирующий РА второй-третьей степени активности, требующий лечения в условиях стационара, а также проведённая больному операция синовэктомии;

• ВУТ на 3-4 месяца – суставно-висцеральная форма РА третьей степени активности или перенесённая операция по артропластике крупных суставов.

После возвращения пациента в строй ему противопоказаны следующие виды трудовой деятельности:

• Работа в условиях вибрации, повышенной или пониженной температуры, сырости, вредных атмосферных выбросов и прочих неблагоприятных факторов;

• Любая деятельность, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием тяжёлой потенциально-опасной техники и строительного оборудования;

• Труд, требующий поднятия и перемещения тяжестей, длительной ходьбы, выполнения резких движений или наоборот, сидения в одном и том же положении часами;

• Работа, задействующая мелкую моторику пальцев и требующая предельной точности, например, сборка механизмов.

Показания к проведению медико-социальной экспертизы

Если периоды ВУТ уже не спасают, и пришло время признать, что больному ревматоидным артритом пора получать инвалидность, его направляют на МСЭ (медико-социальную экспертизу).

Причины, позволяющие человеку с диагнозом «ревматоидный артрит» претендовать на инвалидность:

• Катастрофически быстрое течение болезни;

• Суставно-висцеральная форма РА с грозными осложнениями (васкулитом, амилоидозом, альвеолитом, нейропатией);

• Отсутствие ремиссий и частые периоды обострений, которые делают дальнейшую трудовую деятельность невозможной;

• Полная потеря пригодности к работе по профессии вследствие неподвижности суставов, потери зрения и прочих объективных причин.

Для проведения МСЭ нужно будет предоставить полный лабораторный анализ крови: на СОЭ, сиаловые кислоты, титры РФ, фибриноген, белок и все фракции. Также потребуется рентгенологическое обследование суставов.

Получение инвалидности при ревматоидном артрите

При принятии решения о присвоении больному РА статуса инвалида учитываются многие факторы:

• Тяжесть заболевания и скорость его течения;

• Количество обострений и ремиссий за прошедший год;

• Все перечисленные нами в предыдущих главах стадии и степени (активности болезни, рентгенологическая, нарушения функций суставов, ФК);

• Эффективность терапии, прогнозы лечащего врача;

• Социальное положение человека, его способность (а точнее – неспособность) обслуживать и обеспечивать себя.

В качестве официальной причины инвалидности при ревматоидном артрите указывают либо «инвалидность с детства», если диагноз был поставлен до совершеннолетия, либо «общее заболевание», если человек заболел в зрелом возрасте.

Группы инвалидности при ревматоидном артрите

III группа инвалидности присваивается больным РА в следующих случаях:

• Болезнь лёгкой или средней тяжести, первой степени активности;

• Способности к самообслуживанию, передвижению и труду сохранены, но не полностью;

• Человек нуждается в смене сферы деятельности, улучшении условий труда, сокращении рабочего времени, переобучении и социальной адаптации.

II группа инвалидности даётся человеку с диагнозом «ревматоидный артрит», если его положение выглядит так:

• Форма болезни средняя либо тяжёлая, степень активности вторая либо третья;

• Больной нуждается в уходе, обслуживает себя лишь частично, передвижения сильно ограничены;

• Работать может только на дому или в особых условиях, и только в периоды ремиссии.

I группа инвалидности определяется в случае, если:

• Ревматоидный артрит у человека в тяжёлой форме и на третьей стадии активности;

• Больной не может самостоятельно передвигаться (прикован к постели, пользуется инвалидным креслом);

• Способность к самообслуживанию и труду утрачена полностью;

• Уход и забота со стороны третьих лиц требуются постоянно.

Социальная реабилитация больных РА

В заключение хочется сказать несколько слов о том, какие меры могут помочь человеку со страшным диагнозом «ревматоидный артрит» приспособиться к жизни, реализоваться в профессиональном плане и попросту не чувствовать себя несчастным и ненужным:

• При первых признаках РА у себя или близких людей бейте тревогу и спешите на диагностику. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем выше шанс на успешное лечение. Полностью избавиться от ревматоидного артрита нельзя, но можно загнать болезнь в глубокую ремиссию;

• Если диагноз поставлен, поинтересуйтесь специальными клиниками и благотворительными программами, направленными на социальную и трудовую адаптацию больных РА. В наше время, даже не имея возможности двигаться, человек может найти работу на домашнем компьютере или в специальном учреждении для людей с ограниченными возможностями;

• Постарайтесь обеспечить больному РА благоприятную бытовую обстановку, содержите его в чистоте. А главное – поддержите человека морально и окружите своей заботой.