Пальпация щитовидной железы
Кузьмина Вера Валерьевна
Пальпация органа – это его ощупывание пальцами и ладонями с целью получения информации о состоянии тканей, отёчности, увеличения или уменьшения размеров, болезненности. То же самое относится и к пальпации щитовидной железы.
Пациент должен быть готов, что при осмотре врач начнёт ощупывать его шею – это стандартный врачебный приём.
Приемы пальпаторного исследования
У каждого врача есть собственные разработанные методы пальпаторного исследования, которые вырабатываются годами медицинской практики, а значит, будут максимально информативными для доктора. Он может пальпировать орган одной рукой или обеими, или даже всего несколькими пальцами – всё зависит от особенностей состояния железы, её консистенции, болезненности и т. д. Он может стоять или сидеть прямо напротив пациента или встать за его спиной.
Пальпаторное исследование производится поэтапно – поверхностная и глубокая пальпация. В это время пациенту нужно сидеть или стоять. Поверхностное обследование доктор делает правой рукой – пальцами производится скользящее мягкое движение от хряща в средней части до ярёмной вырезки. Левой рукой врач придерживает пациента за затылок.
Во время глубокой пальпации врач работает обоими большими пальцами. Он располагает их спереди поверхности обеих долей. Другими пальцами он обхватывает шею полукольцом. Для пальпации перешейка врач делает скользящие движения большим пальцем по средней линии.
Что оценивается при пальпации щитовидной железы
Размеры, при увеличенной железе – характеристика состояния тканей железы;
Консистенция – плотноэластичная, мягкоэластичная;
Бугристая или гладкая поверхность;
Выявление узловатых новообразований;
Болезненность при прикосновении;
Выявление патологической пульсации.
Что такое норма?
В норме щитовидная железа почти не определяется, при пальпации можно определить, что консистенция мягкоэластичная, поверхность гладкая, структура однородная.
Увеличение щитовидной железы в размерах – зоб (гиперплазия)
В России приняты две классификации оценки степени гиперплазии.
Одна из них была разработана в 1955 г. О. О. Николевым, который предложил классифицировать величину увеличения в несколько степеней:
Нулевая – состояние железы в норме, она не пальпируется и не видна при осмотре;
Первая – удаётся определить перешеек во время глотания;
Вторая – железа становится видимой за счёт увеличения в размерах;
Третья – стадия «толстой шеи». Щитовидная железа становится видимой за счёт увеличения в размерах обеих долей и перешейка. Пальпаторно выявляются неоднородность структуры, диффузная гиперплазия, узловатые новообразования;
Пятая – значительное увеличение в размерах, формирование зоба.
Увеличение I и II степени без нарушения функции можно считается нормой.
Общепринятая мировая классификация ВОЗ предусматривает подразделение стадий гиперплазии лишь на две степени:
0 – зоба нет;
I – визуально увеличение не определяется. Пальпаторно выявляется увеличение больше, чем длина фаланги;
II – зоб можно выявить и при визуальном осмотре, и во время пальпации.
На что следует обратить внимание?
Нередко пациенты первыми замечают у себя признаки изменения и после этого обращаются за медицинской помощью.
Признаки, которые нельзя игнорировать:
Во время глотания железа начинает движение вместе с гортанью или остаётся полностью неподвижной при некоторых заболеваниях;
Стирозное (с шумом) дыхание, вызванное надавливанием на гортань увеличенной железой, или увеличенными узлами;
Парез голосовых связок способствует развитию или усилению осиплости голоса;
Надавливание увеличенной железы на пищевод приводит к развитию дисфагии – появлению отрыжки, икоты, других неприятных ощущений.
Пальпаторные признаки зоба при некоторых заболеваниях щитовидной железы
По консистенции зоб может быть диффузным, узловым или смешанным. На фоне гиперплазии щитовидной железы её функциональное состояние может быть оценено как эутиреоз (норма), гипотиреоз (выработка гормона понижена), гипертиреоз (выработка гормона повышена).
Диффузно-токсический зоб. Гиперплазия железы с повышением гормонального уровня, признаками тиреотоксикоза. Пальпаторно железа увеличена до второй-пятой степеней, мягкой или (редко) плотноэластической консистенции, иногда можно услышать систолический шум при аускультации железы.
Эндемический зоб возникает на фоне дефицита йода. Диагностируется в основном у людей, проживающих в районах, характеризующихся пониженным содержанием йода в пище, воде. Может иметь любую консистенцию – диффузную, узловую или смешанную.
Диффузный зоб – равномерное увеличение размеров железы, местных уплотнений не обнаруживается. Узловой зоб характерен определяемым опухолевидным новообразованием в виде плотного узелка. Размеры самой железы не увеличены. Смешанный тип характеризуется сочетанием увеличения железы и наличием узла.
Тиреоидит – воспаление железы. Определено несколько видов этого состояния: аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит де Карвена и т. д. Пальпаторно определяется увеличение железы в размерах, консистенция дольчато-эластичная, плотная, несвязанная с кожным покровом, поверхность бугристая, при прикосновении болезненная, можно определить симптом качания (надавливание на одну долю приводит к покачиванию другой). Фиброзный тиреоидит Риделя характеризуется соединительно-тканным разрастанием в железе, которая увеличена неравномерно, плотной консистенции до «деревянистости», поверхность бугристая, болезненная при прикосновении, иногда спаяна с другими тканями.
Узловой эутиреоидный зоб. В тканях здоровой железы пальпируется плотный узел.
Это заболевание нуждается в дифференциальной диагностике для исключения аденомы щитовидной железы или рака. Рак характеризуется малой подвижностью или полным отсутствием подвижности. Железа тесно связана с другими тканями, шейные лимфоузлы увеличены.
