Что такое свищ? Симптомы и лечение
Волков Дмитрий Сергеевич
Свищ – это канал, который соединяет полость тела или полые органы с внешней средой или друг с другом. Ещё свищ называют фистулой. Чаще всего он представлен узким канальцем, который изнутри покрыт эпителием или молодой соединительной тканью.
Свищи могут формироваться на фоне различных патологических процессов, происходящих в организме, а также после перенесённого оперативного вмешательства.
Виды свищей
Свищи различают в зависимости от места их расположения в организме:
Желудочный свищ.
Ректальный свищ. Он, в свою очередь, делится на аноректальный (из ануса или прямой кишки к коже) и параректальный (выходит из анальной крипты к коже).
Ректовагинальный свищ, который пронизывает ректовагинальную перегородку у женщин.
Дуоденальный свищ, который поражает двенадцатиперстную кишку.
Бронхиальный свищ, который соединяет просвет бронхов с плеврой и пр.
В зависимости от происхождения свища, он может быть приобретённым или врождённым. Врождённые фистулы формируются во время внутриутробного развития плода при наличии каких-либо пороков. Чаще остальных встречаются срединные и боковые свищи шеи, а также свищи пупка. Приобретённые свищи возникают на фоне какого-либо патологического процесса, также они могут являться следствием травмы или операции.
Иногда врачи самостоятельно формируют свищи, чтобы улучшить функционирование органа, если нет возможности удалить его. Например, для оттока мочи, для пассажа внутреннего содержимого желудка и пр. Такие свищи называются «стомы».
В зависимости от того, совмещается ли свищ с внешней средой, он бывает наружным или внутренним.
Наружные свищи соединяют органы или патологические очаги инфекции тканей (костей), находящиеся в теле человека, с внешней средой. Они чаще всего они образуются при различных инфекционных заболеваниях (параректальный, мочевой, кишечный, остеомиелитический свищ).
Внутренние свищи соединяют органы друг с другом или с иной полостью. Например, различают желудочно-кишечный, бронхиально-плевральный и иные виды свищей. Они формируются при распаде тканей на фоне патологических процессов. Когда рядом расположенные органы склеиваются и сращиваются друг с другом, то их просветы соединяются между собой.
В зависимости от строения свищи бывают гранулирующие, эпителизирующие и губовидные.
В зависимости от того, какое содержимое отделяется из канала, свищи бывают слюнные, мочевые, гнойные, слизистые, ликворные, каловые и пр.
Строение свища
Наружные свищи всегда имеют два устья: внешнее и внутреннее, которые соединены друг с другом каналом. Иногда канал может отсутствовать. В этом случае стенка органа прилегает к кожным покровам, либо даже выступает над ней.
Гранулирующие свищи покрыты грануляционной тканью. Они являются патологическими, так как формируются на фоне воспалительных процессов. Механизм их развития выглядит следующим образом:
Воспалительный очаг отграничивается от окружающих тканей, после чего прорывается наружу.
Из-за случившегося прорыва формируется канал, через который выходит патологическое содержимое.
Со временем канал покрывается грануляционной тканью, а вокруг неё формируется соединительная рубцовая ткань. Стенки фистулы становятся неподвижными и уплотняются.
Зажить такому свищу не даёт то, что по нему постоянно проходит какое-либо отделяемое. Если оно имеет химически активную формулу, то это будет разрушать грануляции и способствовать проникновению токсинов и микробов в соседствующие ткани. В итоге вокруг свища сформируются рубцы. Кроме того, нагноение свищей чревато тем, что абсцессы и новые флегмоны могут формировать другие свищи, вскрывающиеся в рядом расположенных тканях. Если патологическое содержимое перестаёт проходить по каналу свища, то он может самостоятельно зажить.
Эпителизированные свищи – это те фистулы, стенки канала которых покрыты эпителием. Когда эпителий слизистой оболочки внутреннего органа переходит на кожу, то такие свищи называют губовидными. Это название фистулы получили по причине того, что их стенка выпячивается над кожей и внешним видом напоминает губу человека. Чаще всего такие свищи формируют искусственным способом. Самостоятельно эпителизированные свищи зажить не могут.
Что касается отделяемого, которое выходит из полости свища, то оно зависит от того, с каким органом связана фистула. Чем агрессивнее этот экссудат, тем сильнее будет повреждена кожа вокруг свища. Например, при кишечных свищах кожа очень быстро разъедается и покрывается язвами.
Свищи опасны тем, что они способны приводить к нарушениям в работе организма. Кроме того, они формируются на фоне воспалительного процесса, а значит, их развитие сопровождается интоксикацией и потерей жидкости. Все те же кишечные свищи вызывают отток пищеварительной жидкости. В дальнейшем это приводит к нарушению водно-солевого баланса и метаболическим сбоям.
Если патологические сдвиги в организме очень выражены, то имеется риск гибели больного.
Симптомы свищей
Клиническая картина, которая характеризует наличие свища, зависит от того, что именно стало причиной его формирования и в каком месте он расположен.
На наружный свищ указывает наличие отверстия на кожных покровах, из которого выделяется жидкость. Предшествовать появлению этого отверстия может травма соответствующей области, воспалительные процессы рядом расположенных тканей и органов, а также оперативное вмешательство.
От того, какое именно содержимое выделяется из устья свища, будет зависеть состояние кожных покровов вокруг него. Рядом с желудочным и дуоденальным свищом обычно наблюдается дерматит, так как кожа разъедена пищеварительными соками. Рядом с мочевыми фистулами кожа отечная, а в дальнейшем формируется слоновость.
Что касается общей реакции организма, то она может существенно различаться. Ухудшение состояния будет наблюдаться в том случае, когда через свищ проникают патогенные микроорганизмы и развивается вторичная инфекция. Тяжёлое течение болезни характерно для гнойных свищей.
Внутренние свищи чаще всего являются следствием осложнений заболеваний хронического или острого течения. Например, к формированию желчных свищей может приводить закупорка желчных протоков конкрементом. В этом случае симптомы будут зависеть от того, как много желчи ежедневно выделяется в полость брюшины. Человек может страдать от сильной боли в области живота, от сбоев в процессе пищеварения.
Если у человека бронхо пищевые свищи, то на них может указывать хроническая аспирационная пневмония или бронхит, которые возникают на фоне попадания в трахеобронхиальное дерево кусочков пищи.
Если рассматривать свищи прямого кишечника, то на их наличие будут указывать следующие симптомы:
В области ануса будет иметься отверстие. Оно чаще всего остаётся едва заметным. Из этого отверстия постоянно будет выделяться жидкость, возможно с гноем. По этой причине человеку придётся носить прокладку.
В области заднего прохода будут присутствовать болезненные ощущения. Во время опорожнения кишечника они всегда усиливаются.
Если у больного свищ сформировался на десне, то клиническая картина следующая:
Зубы приобретают патологическую подвижность;
Дёсны болят во время прикосновения;
Иногда на фоне развития воспаления повышается температура тела;
Из имеющейся на десне фистулы выделяется гной.
Причины свищей
Выделяют две основных причины формирования свищей:
Патологические свищи. Они формируются самостоятельно из-за различных воспалительных процессов, происходящих в организме.
Факторы, которые способны оказать влияние на возникновение патологического свища:
Травма, в результате которой повреждена оболочка органа или сосуда;
Деструктивные процессы хронического течения: склероз тканей, утрата их эластичности, размягчение волокон, наличие эрозий и изъязвлений;
Воспалительные реакции в организме, при которых формирование фистулы является лишь защитной реакцией.
Хирургические свищи. Эти каналы формируются врачом. Примером таких свищей являются гастростомы, когда желудок сообщается с внешней средой посредством искусственно созданного отверстия, через которое человек временно получает питание. Иногда хирургические свищи оставляют на постоянной основе, чтобы обеспечить сообщение внутренних органов между собой.
Диагностика свищей
Диагностика наружных свищей, как правило, не представляет трудностей. Отверстие видно невооружённым взглядом. Если из устья свища выделяется патологическое содержимое, то пациенту выставляют диагноз. Однако это не означает, что обследование завершено. Оно будет продолжаться, ведь необходимо установить точную причину, вызвавшую формирование свища. Только в этом случае удастся назначить максимально эффективное лечение.
Самым простым методом диагностики является зондирование. Свищевой ход исследуют с помощью зонда. Это позволяет определить его глубину и то направление, куда он ведёт. Чтобы выяснить, соединен ли свищ с полым органом, пациенту вводят краситель. Если он выделяется из отверстия свища обратно, то орган не полый.
Также возможно проведение фистулографии. Во время процедуры исследования свищ наполняют рентгеноконтрастным веществом и выполняют серию снимков.
Фиброгастроскопию, бронхоскопию, цистоскопию и иные эндоскопические исследования проводят в зависимости от того, с каким органом сообщается фистула.
На фоне воспаления, сопровождающегося нагноением тканей, свищ может быть незаметен. По этой причине постановка диагноза иногда бывает отсрочена во времени. Это осложняет последующее лечение.
Лечение свищей
Консервативному лечению поддаются только гранулирующие свищи, так как они способны самостоятельно зарастать при устранении патологической причины, их вызвавшей.
Очень важно не допустить развития инфекции, для чего пациенту назначают антибиотики как местно в виде инъекций (для уменьшения болей используют новокаин), так и системно.
Кожу вокруг свищей качественно обрабатывают и накладывают на неё стерильные повязки с вазелином или пастой Лассара. Параллельно проводится симптоматическая и общеукрепляющая терапия. Показано сбалансированное питание, инъекции витаминов, вливание глюкозы и пр.
Операцию назначают при эпителизированных свищах, так как они не могут зарасти самостоятельно. Также хирургическое вмешательство проводят при гранулирующих свищах, которые долгое время не заживают.
Особенности оперативного лечения разных видов свищей:
Эпителизированные свищи. Важным моментом во время операции является не только ликвидация патологического очага, но и качественное удаление эпителиального покрова самого свища.
Губовидные свищи. Орган, из которого идёт свищ, отделяют от всех окружающих тканей по диаметру устья. Имеющееся отверстие зашивают таким образом, чтобы оно оказалось вывернутым внутрь полости органа. Если рубцовые изменения очень выражены, то может потребоваться удаление всего органа.
Гранулирующие свищи. Во время проведения операции обязательно нужно удалить все отмершие ткани, инородные тела, секвестры и пр. Важно обеспечение качественного оттока из имеющейся раны, но ни в коем случае не через канал свища.
После проведённой операции пациенту назначают антибактериальное лечение, проводят дезинтоксикацию организма. Возможно применение физиотерапии, например, УВЧ или ультрафиолетового облучения.
Следует помнить, что одним из важнейших моментов, позволяющих добиться успеха в лечении свищей, является качественный уход за ними. Кроме безукоризненной обработки и туалета кожи необходимо использовать защитные пасты, которые не позволят допустить инфицирования.
