Свищ прямой кишки
Волков Дмитрий Сергеевич
Параректальный свищ возникает вследствие нарушения обменных процессов в клетчатке вокруг ампулы прямой кишки. Чаще всего, это происходит на фоне парапроктита или проктита, симптомом которого становится абсцесс клетчатки.
Основные проявления свища заднего прохода – гнойные или кровянистые выделения, боль, зуд, раздражение эпидермиса перианальной области.
Независимо от места локализации, параректальный свищ – это канал, соединяющий ампулу прямой кишки или область возле анального отверстия с близлежащими полыми органами.
Возбудители парапроктита:
Кишечная палочка,
Стрептококк,
Клостридии,
Свищ прямой кишки – это следствие острого или хронического проктита, охватывающего анальные крипты (заднепроходные пазухи), пространство между сфинктерами и клетчатку вокруг прямой кишки. Анальная крипта, поражённая проктитом, становится одним из отверстий свища, расположенным в толще клетчатки.
Параректальный свищ характеризуется частыми рецидивами, он мучает больного, протекает с тяжёлыми местными симптомами, значительно ухудшает общее самочувствие. Если заболевание длится достаточно долго, у пациента деформируется анальный сфинктер, возрастает риск развития онкологического поражения нижних отделов кишечника.
Классификация параректальных свищей
В зависимости от клинической картины различают следующие формы параректального свища:
Неполный свищ – разновидность, не имеющая выхода на поверхность. Канал заканчивается в параректальной клетчатке, это промежуточная стадия перед образованием полной формы. Если гнойные процессы развиваются, неполный свищ находит выход наружу, трансформируясь в полный.
Полный свищ имеет одно или несколько входных отверстий, которые начинаются на стенке прямой кишки, и одно выходное отверстие, заканчивающееся на коже возле анального отверстия.
Классификация по локализации относительно сфинктера:
Интрасфинктерная локализация – свищ имеет прямой канал, внутреннее отверстие в одной из крипт, наружное отверстие возле ануса.
Транссфинктерная локализация – свищ имеет разветвлённые ходы, гнойные карманы в параректальной клетчатке, в окружающих тканях образуются рубцы. Канал свища располагается под кожей, на поверхности или в глубине сфинктера.
Экстрасфинктерная локализация – свищ возникает в результате острого парапроктита, имеет длинный извитой ход, несколько выходов. Внутреннее отверстие открывается в области заднепроходной пазухи (крипты).
Степень сложности экстрасфинктерного свища:
Первая степень – свищевой ход прямой и узкий, не возникает ни рубцов, ни инфильтрата, ни гнойников.
Вторая степень – внутреннее отверстие окружено рубцовой тканью, признаки воспаления отсутствуют.
Третья степень – рубцовой ткани нет, в клетчатке развивается воспалительный процесс с образованием гноя.
Четвертая степень – свищ имеет расширенное внутреннее отверстие, инфильтраты, рубцовую ткань.
Причины появления свища прямой кишки
Подавляющее большинство случаев появления патологии – это осложнение острого парапроктита. Из-за проникновения инфекции в параректальную клетчатку в стенке ампулы прямой кишки образуется абсцесс. Когда он вскрывается, формируется свищевой ход. Такое осложнение диагностируется, если больной несвоевременно обращается к врачу, или хирург ограничивает радиус оперативного вмешательства.
Заболевания или состояния, приводящие к появлению свища:
Травма или резекция прямой кишки;
Осложнение родов;
Тазовое предлежание плода, разрывы родовых путей;
Осложнение после гинекологических операций;
Болезнь Крона;
Туберкулёз прямой кишки;
Рак прямой кишки;
Дивертикулез прямой кишки;
СПИД;
Симптомы свища заднего прохода
В начале заболевания на коже возле ануса появляется отверстие свищевого хода. Из него выделяется гной и сукровица, они пачкают белье, и эти следы невозможно не заметить. Больному приходится пользоваться прокладками, мыть перианальную область, принимать сидячую ванну. К этим симптомам присоединяется зуд, мацерация кожи из-за постоянного воздействия выделений, неприятный запах.
При хорошем дренаже свища боль ощущается слабо. Она усиливается при хроническом воспалении неполного свища, становится интенсивной при дефекации, кашле и долгой ходьбе.
Периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострение возникает, если свищевой ход закупоривается гнойной массой, продуктами некроза и грануляции. Вследствие этого образуется абсцесс, он спонтанно вскрывается, и отделение гноя и сукровицы временно уменьшается. Несмотря на это, наружное отверстие свища никогда не заживает, спустя некоторое время обострение повторяется.
Во время ремиссии, если пациент тщательно соблюдает гигиену, он не ощущает сильных болевых или неприятных симптомов.
Тем не менее, заболевание длительного течения с частыми обострениями оставляет следующие симптомы:
Гипертермия,
Слабость,
Нервозность,
Астенизация.
Изменения тканей, возникающие вследствие длительного течения сложных форм заболевания:
Недостаточность анального сфинктера;
Деформация анального канала;
Рубцы мышц сфинктера;
Пектеноз – рубцевание канала ануса;
Стриктура анального канала.
Диагностика
Полный свищ можно диагностировать при визуальном осмотре. На коже возле ануса пациента имеется отверстие свища, из которого выделяется гной и кровянистая слизь. Если свищ имеет одно отверстие – это последствие острого парапроктита. Два отверстия свищевого канала справа и слева от ануса – симптомы подковообразного параректального свища.
Зависимость характера выделений от формы свища:
Жёлтый гной без запаха – состояние после парапроктита;
Обильные жидкие выделения – туберкулёзное поражение;
Скудные крошковидные выделения – свищ после актиномикоза;
Кровянистые или сукровичные выделения – возможные последствия озлокачествления свищевого процесса.
Если свищ принял неполную форму, при ректальном пальцевом исследовании обнаруживается единственное внутреннее отверстие. Женщин, страдающих от этого заболевания, обязательно осматривает гинеколог для исключения свища влагалища.
Дополнительные методы диагностирования и их назначение:
Зондирование – определение направления и разветвления свища, его локализации относительно сфинктера;
Аноскопия – изучение формы и протяженности свищевого канала;
Фистулография – рентгеновское исследование с контрастным веществом для выяснения объёма свища;
Ректороманоскопия – оценка состояния слизистой, выявление опухолей;
Ирригоскопия – дифференциация от заболеваний со схожими симптомами (киста параректальной клетчатки);
Сфинктерометрия – изучение функциональности анального сфинктера;
Ультрасонография – проведение комплексной диагностики.
Лечение свища прямой кишки
Для полного излечения от свища существует единственный радикальный метод – это хирургическое вмешательство. Операция не проводится при закрытии отверстий во время ремиссии, потому что в этом случае невозможно оценить поражённую область, можно повредить здоровые ткани, или не полностью иссечь свищевой ход.
При обострении парапроктита хирург вскрывает абсцесс, ликвидирует гной, назначает больному лечение антибактериальными средствами. Дополнительно применяют физиотерапевтические процедуры (УФО, электрофорез). Как только воспалительный процесс стихает, проводится иссечение свищевого канала.
Методики оперативного вмешательства:
Рассечение свища в просвет прямой кишки;
Вскрытие гнойных затеков;
Дренирование инфильтратов;
Ушивание сфинктера;
Закрытие свищевого отверстия лоскутом собственной мышечной и слизистой ткани.
Хирург выбирает технику проведения операции в зависимости от степени поражения и локализации свища относительно сфинктера.
После операции могут возникнуть осложнения в виде недостаточности анального сфинктера, а также рецидивы заболевания. Их вероятность значительно уменьшается при своевременно начатом лечении и правильной технике операции.
Прогноз и профилактика появления параректального свища
Хорошо поддаются лечению и редко рецидивируют интра- и транссфинктерные свищи невысокой локализации. Глубокие экстра- и транссфинктерные свищи характеризуются длительным течением болезни и частыми рецидивами.
Чтобы избежать появления патологии, нужно постараться исключить травмы прямой кишки, своевременно лечить парапроктит.
