Тромбоз нижней полой вены
Волков Дмитрий Сергеевич
Нижняя полая вена – один из крупнейших сосудов кровеносной системы человека. Она доставляет кровь в правое предсердие от органов брюшной полости, малого таза, от нижних конечностей. Несмотря на то что нижняя полая вена имеет внушительный диаметр, в её просвете, так же, как в любом другом сосуде, могут образоваться тромбы. Поскольку прекращение кровообращения в магистральном сосуде несёт тяжёлейшие последствия, тромбоз нижней полой вены часто заканчивается летальным исходом. Именно эта патология в 90% случаев становится причиной тромбоэмболии лёгочной артерии.
Причины развития
Чаще всего тромбы образовываются в сосудах нижних конечностей и малого таза. Причина этого – пребывание человека преимущественно в вертикальном положении. При ходьбе нагрузка на ноги возрастает, потому что крови приходится развивать повышенную скорость для циркулирования в вертикальном направлении.
Причины формирования тромбов:
Механические, аллергические, инфекционные повреждения сосудистой стенки. Нарушение гладкости внутренней стенки вены создаёт предпосылки для накапливания в этом месте клеток крови. При повышенной концентрации кровяных клеток формируется тромб.
Повышенная свёртываемость крови. Наследственность, вредные привычки, воздействие внешней среды, последствия перенесённых заболеваний могут стать причинами изменения показателя свёртываемости.
Замедленное кровообращение. Гиподинамия, заболевания сердца и сосудов негативно влияют на скорость кровотока. При этом кровь на может с оптимальной скоростью проходить через венозные клапаны, она движется в обратном направлении, застаивается.
Совокупность этих причин получила название «триада Вирхова». Она считается важным показателем для диагностики тромбоза. Поскольку скорость кровотока и диметр нижней полой вены не создают предпосылок для тромбообразования, эта патология развивается в результате миграции в неё тромба из нижних конечностей, сосудов брюшной полости, малого таза.
Факторы риска
Факторы, предрасполагающие к тромбообразованию:
Травмы конечностей и брюшной полости;
Наличие злокачественной опухоли;
Оперативное вмешательство в брюшной полости, на органах мочеполовой системы, на нижних конечностях;
Приём гормональных контрацептивов;
Инфекции, передающиеся через кровеносную систему;
Варикоз в анамнезе;
Сложное течение беременности и родов;
Аллергия, аутоиммунная патология;
Заболевания эндокринной системы;
Длительно выдерживаемый постельный режим.
В группе риска находятся пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями, а так же те, кто имеет лишний вес, подверженность вредным привычкам, профессию, предполагающую статичность позы.
Клиническая картина тромбоза нижней полой вены
Классические признаки нахождения тромба непосредственно в вене – выступающие вены на поверхности живота и груди, отёк обеих нижних конечностей, половых органов и живота, боль в нижней части тела. Такая картина встречается нечасто, потому что в самой вене тромб образуется редко, он мигрирует в сосуд из других её ветвей.
Сегменты нижней полой вены, поражаемые тромбозом:
Инфраренальный,
Ренальный и супраренальный,
Печёночный.
Клиническая картина поражения возникает в случае полной окклюзии сосуда. Если в нижнюю полую вену и её сегменты попадает флотирующий тромб, или формируется пристеночный сгусток крови, проявления патологии выражены незначительно.
Тромб в инфернальном сегменте – симптомы:
Сильные боли в пояснице;
Отёк конечностей, цианоз;
Отчетливо выделяющиеся вены внизу живота.
Симптомы тромбоза вен почечной области похожи на симптоматику при опухоли почки. Кровоток при этом редко бывает полностью нарушен, так как на этом участке он достаточно мощный.
Тромб в ренальном и супраренальном сегменте – симптомы при блокировании почечного венозного оттока:
Сильная боль в пояснице;
Микрогематурия;
Макрогематурия;
Резкое уменьшение концентрации и объёма мочи;
Повышение в крови содержания мочевины и креатинина;
Замена олигурии на анурию (полное прекращение выделения мочи);
Тошнота и рвота;
Симптомы интоксикации.
При восстановлении кровотока симптоматика меняется к лучшему, самочувствие больного улучшается.
Если поражен печёночный сегмент нижней полой вены, симптомокомплекс проявляется сразу. В печени накапливается до 1,5 литров крови, её фиброзная оболочка растягивается.
Тромб в печёночном сегменте – симптомы:
Распирающие боли в правом подреберье, отдающие под лопатку;
При пальпации ощущается гладкость печени, закругленность её края;
Изменение окраски кожи, желтуха;
Увеличение селезёнки;
Расширение поверхностных вен вверху живота, в нижней части грудной клетки;
Цианоз передней стенки брюшины.
Следует отличать тромбоз нижней полой вены от недостаточности кровообращения, сердечной недостаточности, лимфостаза конечностей, анаэробной флегмоны, травматического отёка, гематомы мягких тканей, артроза и артрита, водянки беременных, синдрома раздавленных тканей.
Диагностика
Поскольку у определённой части больных патология протекает бессимптомно, или её проявления замаскированы симптомами другого тяжёлого заболевания, на первое место при диагностировании выходит инструментальная диагностика.
Цель обследования:
Подтверждение наличия или отсутствия тромбоза;
Определение его местоположения;
Выявление риска лёгочной тромбоэмболии;
Выявление бессимптомно протекающего тромба в других сосудах;
Определение причины появления тромба.
Выбирая диагностический метод, врач ориентируется на его безопасность, информативность, экономическую целесообразность. В приоритете неинвазивные способы диагностирования.
Методы экстренной диагностики:
Экспресс-тест определения уровня D-димера в плазме крови – чрезмерное количество продуктов распада фибрина оценивается, как маркер внутрисосудистого тромбообразования;
Радионуклидное исследование с меченым фибриногеном – определяет скрытый источник тромбообразования, не применяется у беременных и кормящих женщин, не в состоянии оценить вероятность эмболии;
Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование – позволяет в динамике наблюдать процессы формирования тромба, корректировать лечение;
Рентгеноконтрастная ретроградная илиокавография – определяет проксимальную границу тромба и его характер, ограниченно применяется у беременных женщин, запрещена в 1 триместре.
Во время проведения ангиографии можно провести лечебные манипуляции – имплантировать кава-фильтр, выполнить катетерную тромбэктомию.
Лечение тромбоза нижней полой вены
При лечении тромбоза нижней полой вены и её сегмента применяются консервативные и хирургические методы. Целью врача является предотвращение лёгочной эмболии, профилактика отёков, восстановление проходимости вены, удаление тромба и профилактика рецидивов тромбоза. Лечение любой формы тромбоза начинается в условиях стационара, для исключения риска лёгочной эмболии.
Консервативная терапия
До тех пор, пока не будет исключён риск ТЭЛА, больной обязан соблюдать постельный режим. Длительное нахождение в постели дольше 7-10 дней понижает скорость циркуляции крови, поэтому после снятия отёка, исключения риска флотирующего тромбоза рекомендуется дозированная ходьба, выполнение лечебной гимнастики для улучшения венозного оттока.
Эффективная мера для профилактики варикозного изменения вен – использование эластической компрессии. Больной применяет наложение компрессионного бандажа.
Пациенту назначаются антикоагулянты, гемореологически активные средства. Если требуется,то НПВС, при высоком риске сепсиса - антибиотики, мази для местного лечения.
Терапия медикаментами – группы препаратов:
Запрещается использовать согревающие мази и компрессы, усиливающие приток крови.
Оперативное лечение
Цель хирургического вмешательства при тромбозе нижней полой вены – восстановление просвета сосуда, предотвращение лёгочной эмболии. Для решения этих проблем применяется тромбэктомия.
В случаях, когда имеются противопоказания к радикальной хирургии, для предупреждения ТЭЛА используются паллиативные вмешательства:
Эндоваскулярные операции;
Перевязка глубоких вен;
Пликация нижней полой вены;
Имплантация кава-фильтров.
Эти методы могут объединяться или использоваться изолированно, независимо друг от друга. При тяжёлом состоянии пациента, отягощенном соматическими заболеваниями и возрастными изменениями организма, предпочтение отдаётся малоинвазивным вмешательствам.
Тромбоз нижней полой вены – сложная патология с непредсказуемым прогнозом. При первых признаках заболевания следует обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
