Тромболитическая терапия: показания, результаты
Волков Дмитрий Сергеевич
Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путём). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков. Лекарственные препараты для проведения тромболизиса назначаются лечащим врачом при купировании последствий инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Тромболитики - что это такое?
Тромболитические препараты – это лекарственные средства, растворяющие тромбы. Они состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Образование тромба – часть естественной защиты организма человека, предназначенная для закупоривания механических повреждений сосудов при ранениях. У больного с предрасположенностью к тромбообразованию, или при сочетании негативных факторов тромбы формируются в неповреждённых сосудах. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нём кровообращение.
Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у медиков имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.
Тромболитики нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.
Фибринолитические препараты применяют для тромболизиса сгустков крупного размера, а так же для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно расщепить тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия – состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. При отделении тромба он отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.
Показания и противопоказания
Назначение тромболитиков – прерогатива лечащего врача, который обязательно учтет показания и противопоказания к их применению. Наиболее часто лекарства с тромболитическим действием применяют при лечении тромбоза и тромбоэмболии.
Показания к терапии тромболитиками:
Инсульт сосудов головного мозга;
Инфаркт миокарда;
Тромбоэмболия лёгочной артерии (тэла);
Тромбоз магистральных сосудов при патологиях сердечно-сосудистой системы.
Тромб может образоваться даже после успешного оперативного вмешательства, или после тяжёлой травмы. При осложнениях варикозного расширения вен развивается тромбофлебит – воспалительный процесс стенки сосуда с последующим формированием тромба. Коварство тромба в том, что длительное время они не проявляются заметными симптомами. Больной обнаруживает, что он серьёзно болен, лишь при полной закупорке сосуда и резком ухудшении состояния.
Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков:
Выраженные носовые, желудочно-кишечные, урогенитальные кровотечения, произошедшие на момент лечения, а так же в течение 2 предшествующих недель до него.
Ранения, травмы, операции, произошедшие в течение 10 предшествующих дней, если эти случаи касаются спинного или головного мозга – срок увеличивается до 2 месяцев.
Геморрагический инсульт, произошедший в течение последнего полугодия..
Патологии кровеносной системы, касающиеся свёртываемости крови.
Повышенное АД, не купируемое препаратами.
Низкий уровень тромбоцитов крови.
Аллергия, индивидуальная непереносимость тромболитиков и их компонентов.
Высокий риск развития аневризмы аорты, её расслоения, перикардита.
Подозрение на панкреатит.
С осторожностью назначают тромболитики при следующих заболеваниях и состояниях:
Возраст свыше 75 лет;
Беременность;
Сахарный диабет в анамнезе;
Хронические патологии сердца, печени, почек;
Ожоги, занимающие большую площадь;
Недавние переломы костей;
со времени проведения последнего тромболизиса не прошло девяти месяцев.
При наличии аллергии и соматических заболеваний следует обязательно рассказать об этом лечащему врачу.
Классификация тромболитиков
В данный момент имеется 4 поколения фибринолитических препаратов. Несмотря на то что со времени изобретения препаратов первого поколения в середине прошлого века, прошло немало времени, эти средства всё ещё применяются с немалой эффективностью.
Системные препараты первого поколения (Стрептодеказа, Фибринолизин, Стрептокиназа, Уроканаза) – естественные природные ферменты, активизирующие естественные процессы реагирования на образование тромбов. Риск их применения состоит в том, что находящиеся в них чужеродные белки могут вызвать анафилактический шок. К тому же, эти препараты могут провоцировать кровотечение вследствие активизации количественного фермента крови.
Препараты второго поколения (Альтеплаза, Актилизе, Ремомбинантная Проурокиназа) – созданы при помощи биотехнологий посредством введения необходимых генов бактериям кишечной палочки. Препарат лишен побочных эффектов лекарств первого поколения, так как его ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза.
Препараты третьего поколения (Тенектеплаза, Ретеплаза, Ланотеплаза) – избирательно и длительно действуют на тромб при помощи активных компонентов.
Комбинированные препараты четвёртого поколения (Урокиназа-Плазминоген) – обладают ещё более быстрым, точным и продолжительным действием.
Наиболее активно назначаются препараты второго поколения с предсказуемым действием и изученными побочными эффектами. Действие современных лекарств ещё до конца не изучено.
Тромболизис при инфарктах, инсультах выполняется системно или локально. В первом случае лекарство вводится в вену, и его ферменты слишком долго доставляются к тромбу. При локальном введении препарат доставляется к тромбу при помощи катетера, тромболизис происходит быстро.
Оценка эффективности и осложнения
Оценка эффективности использования тромболитиков осуществляется при помощи инструментальных методов обследования:
Компьютерная томография;
Магнитно-резонансная томография;
Коронарография.
Исследование коронарных артерий осуществляется через 1-2 часа после начала тромболизиса при помощи рентгена с введением контрастного вещества.
Критерии эффективности:
0 – контрастное вещество не двигается по сосуду;
1 – небольшая часть контраста прошла через тромб;
2 – половина контраста прошла по участку, затромбированному сгустком крови;
3 – проходимость участка восстановлена.
В результате проведения тромболизиса могут возникнуть осложнения – гипертермия, понижение АД, аллергия на препарат, кровотечения. При осложнениях нужно сразу же обратиться к врачу, не заниматься самолечением.
Список тромболитических препаратов
Существует два метода проведения тромболизиса – доставка к тромбу активированного плазмина, и активация плазминогена, усиливающего образование плазмина.
Классификация препаратов по механизму действия:
Прямые препараты плазменного происхождения, напрямую действующие на фибрин;
Непрямые препараты-агенты, активизирующие образование плазмина из плазминогена;
Комбинированные препараты, совмещающие качества двух первых групп.
Тромболитики:
Фибринолизин (Плазмин). Основное действующее вещество - профибринолизин, выделенный из плазмы человека. Медленно растворяет артериальные тромбы, поэтому считается недостаточно эффективным. Применятся за неимением других эффективных препаратов.
Стрептокиназа. Аналоги: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин. Комплексное воздействие препарата с плазминогеном стимулирует образование плазмина. Лекарство вырабатывается из культуры стрептококка, поэтому организм больного может выработать антитела к нему в течение 1-6 месяцев. Это свойство Стрептокиназы купируется использованием витаминов или кортикостероидов перед её использованием.
Урокиназа. Аналоги: Урокидан, Аббокиназа. Препарат активирует плазминоген, превращая его в плазмин, вырабатывается из клеток почек. Не вызывает аллергию, не провоцирует образование антител.
Проукиназа. Вырабатывается из ДНК клеток почек эмбрионов человека в гликозилированной и негликозилированной форме, активирует плазминоген.
АПСАК. Сочетание Стрептокиназы с плазминогеном дополнено в этом случае ацетильными компонентами для ускоренного действия на тромб. Аналоги: Эминаза, Анистреплаза.
Тканевый активатор плазминогена. Производится из ДНК-рекомбинантных материалов. Протеаза препарата растворяет тромб при взаимодействии с фибрином, не вызывая аллергической реакции, образования антител, нарушения гемодинамики. Препарат эффективнее Уроканазы и Стрептокиназы.
Стафилокиназа. Исключительно эффективный препарат, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. У больных, применяющих препарат, не отмечается летальных исходов.
Тромболитики целесообразно использовать для лечения тромбоза при любых патологиях сердца и сосудов. Они в состоянии сохранить жизнь больного, вернуть ему трудоспособность. Для профилактики рецидивов тромбоза пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты.
