Тромбоз лёгочной вены
Волков Дмитрий Сергеевич
Тромбоз лёгочной вены – это внезапная закупорка лёгочной артерии, либо её ответвлений тромбозными массами. Патология требует неотложной медицинской помощи, так как несёт прямую угрозу жизни. На тромбоз лёгочной вены указывают боли в грудной клетке, посинение кожных покровов шеи и лица, удушье, усиление сердцебиения, коллапс.
Тромб может попасть в лёгочную артерию из правого предсердия или правого желудочка, либо быть принесенным по венозному руслу большого круга кровообращения. Он создаёт препятствие для нормального кровоснабжения лёгочной ткани, что зачастую приводит к летальному исходу.
На Земле каждый год умирает около 0,1% человек от всего населения мира именно по причине наличия тромба в лёгких. Причём пациентам в 90% случаев выставляется неверный диагноз, поэтому они не получают адекватной терапии. В противном случае количество летальных исходов удалось бы снизить до 2-8%.
Около 10% пациентов умирают в первые сутки или даже часы после массивного тромбоза лёгочной вены. В течение года летальным исходом закончится ещё около 25% историй болезни. В целом, тромбоз лёгочной вены занимает первое место среди недиагностируемых патологических состояний.
Причины тромбоза лёгочной вены
Тромб в лёгочной вене не образуется. Он попадает туда с током крови из иных локализаций, закупоривая просвет сосуда.
Поэтому причинами тромбоза лёгочной вены можно считать:
Наличие у больного такой патологии, как тромбоз глубоких вен голени. Сочетание тромбоза глубоких и поверхностных вен голени.
Тромбоз нижней полой вены и отходящих от неё ответвлений.
Кардиопатологии: ишемическая болезнь сердца, ревматизм, сопровождающийся стенозом, мерцательная аритмия, гипертония, эндокардит инфекционной природы, кардиомиопатия, неревматический миокардит.
Генерализированный сепсис.
Раковые опухоли. К тромбозу лёгочной вены чаще остальных приводят новообразования самих лёгких, желудка и поджелудочной железы.
Тромбофилия, как патология системы крови, которая приводит к повышению её свёртываемости.
АФС – синдром, при котором в организме происходят реакции, провоцирующие формирование тромбов. Располагаться они могут в самых различных местах.
Кроме причин, приводящих к тромбозу лёгочной вены, можно выделить факторы риска, среди которых:
Длительное нахождение человека в вынужденном обездвиженном состоянии. Опасность представляют: обездвиженность после оперативного вмешательства, соблюдение постельного режима при различных заболеваниях, длительные перелеты на самолетах, либо на поездах и пр.
Повреждение стенки сосуда: проведённые эндоваскулярные операции, стентирование и протезирование вен, постановка венозного катетера, кислородное голодание организма. Травмировать сосудистую стенку могут различные вирусы и бактерии, системные реакции организма, сопровождающиеся воспалительным процессом.
Венозный застой на фоне замедленного течения крови по сосудам, что наблюдается при хронической сердечно-сосудистой и лёгочной недостаточности.
Наличие злокачественной опухоли в организме.
Прохождение лечения диуретическими препаратами, когда требуется приём слишком большой дозы лекарственных средств. Чем больше жидкости выводится из организма, тем выше вязкость крови, а значит, тромбам будет проще сформироваться.
Варикозное расширение вен. Это заболевание является основной для того, чтобы кровь застаивалась, и формировались тромбы.
Выраженные нарушения в метаболических процессах, что наблюдается на фоне сахарного диабета или ожирения.
Нарушения гемостаза.
Возраст старше 50 лет и перенесённые операции. Так, у пациентов младше 40 лет после оперативного вмешательства на фоне небольшой травмы тромбоз лёгочной артерии наблюдается крайне редко, в порядке исключения. У пациентов старше 40-50 лет тромбоз выступает в качестве ведущего фактора, который ухудшает прогноз хирургического вмешательства. На долю таких больных приходится до 75% всех случаев тромбоза лёгочной вены, завершившихся летальным исходом. Особенно опасны в этом плане операции, проведённые на органах дыхания и брюшины.
Ведение малоподвижного образа жизни.
Роды, которые протекали с различными осложнениями.
Приём гормональных препаратов с целью контрацепции.
Эритремия.
Наследственные заболевания, например, врождённый дефицит антитромбина 3.
Курение. Под влиянием никотина происходит спазм сосудов, увеличивается артериальное давление, развивается венозный застой, что повышает риск формирования тромбов.
Выживаемость
Опасное для жизни состояние возникает по причине того, что на пути тока крови возникает препятствие, что повышает давление в лёгочной вене. Когда оно становится слишком сильным, возрастает нагрузка на правый желудочек сердца. Это приводит к сердечной недостаточности, которая часто становится причиной гибели пациента.
Правый желудочек расширяется, а в левый желудочек крови поступает мало. Это вызывает падение уровня артериального давления. Чем крупнее сосуд, в который попал тромб, тем сильнее нарушения.
В зависимости от того, где именно располагается тромб, варьируется процент летального исхода:
Если закупорка случилась в главной ветви лёгочной артерии или в её основном стволе, то вероятность гибели больного повышается до 75%.
Если тромб остановился в долевых и сегментарных ветвях, то гибель пациентов происходит в 6% случаев.
При закупорке мелких лёгочных ветвей летального исхода практически всегда удаётся избежать.
Симптомы тромбоза лёгочной вены
Симптомы тромбоза лёгочной вены многообразны. Они зависят от того, насколько обширно поражение, каково общее состояние здоровья человека, как быстро развивается тромбоз. Сложность в правильной постановке диагноза заключается в том, что тромбоз лёгочной вены имеет множество симптомов, которые проявляются в самых различных сочетаниях.
Выделяют несколько базовых признаков, которыми может сопровождаться подобная патология:
Кардиальный синдром. Он развивается в первые несколько часов от начала заболевания. При этом человек испытывается загрудинные боли. У него повышается частота сердечных сокращений, возможно развитие коллапса. Артериальное давление резко падает, а ЧСС может составлять до 100 ударов в минуту. Вены на шее набухают. Примерно у 20% пациентов развивается коронарная недостаточность, сопровождающаяся мерцательной аритмией. При массивной закупорке вены у пациента развивается лёгочное сердце, которое проявляется венным пульсом и пульсацией шейных вен. Отёков лица и шеи при этом не наблюдается.
Лёгочно-плевральный синдром. Этот синдром сопутствует кардиальным нарушениям и выражается в появлении одышки. Количество вдохов-выдохов в минуту достигает 30-40. Хотя человеку не хватает воздуха, он не проявляет стремления занять сидячее положение, предпочитая лежать. Одышка всегда сопровождает тромбоз лёгочной вены. На фоне перфузии лёгких, кожные покровы человека приобретают синюшный, либо пепельный цвет. Хотя цианоз кожи не всегда является симптомом, патогномичным для тромбоза лёгочной вены. Он развивается лишь у 16% пациентов. Более постоянным признаком следует считать выраженную бледность кожных покровов, которая развивается в результат спазма мелких сосудов.
Абдоминальный синдром, который проявляется болевым приступом. Сильные боли за грудиной могут быть спровоцированы спазмом сосудов, который возникает в ответ на нарушения в их проходимости, а могут быть вызваны перерастяжением желудочка сердца. Инфаркт лёгкого, как осложнение тромбоза, также приводит к сильным болям, которые набирают интенсивность во время вздоха. Для этого состояния характерен кашель с отхождением кровавой мокроты. Иногда боль может локализоваться в правом подреберье, что вызывается воспалением плевры или парезом кишечника. При этом печень увеличивается в размерах, становится болезненной при прикосновении. У больного может развиться икота, рвота, отрыжка.
Почечный синдром. Он выражается в секреторной анурии, когда у человека перестаёт выделяться моча.
Церебральный синдром. Он проявляется нарушениями со стороны головного мозга. Человек может потерять сознание, у него нередко наблюдаются судорожные припадки. Иные проявления церебрального синдрома: шум в ушах, рвота, головокружение. В тяжёлых случаях больной впадает в кому.
Лихорадочный синдром. Температура тела повышается до субфебрильных отметок или даже выше. Это обусловлено развитием воспаления в лёгочной ткани. Повышенная температура тела сохраняется на протяжении 2-12 дней. Если пациент пережил острую стадию, и его удалось спасти, то через 14-21 день у него может возникнуть иммунологическая реакция организма. Она выражается в появлении кожной сыпи, повторном плеврите, повышении в крови уровня эозинофилов.
Самые частые общие симптомы
Чтобы повысить вероятность постановки верного диагноза и спасти жизнь пациента, следует помнить о таких показателях тромбоза, как:
Почти в 50% случаев тромбоз лёгочной вены начинается с непродолжительной потери сознания больного, либо его нахождении в предобморочном состоянии.
В 45% случаев патология сопровождается загрудинными болями и болями в сердце.
В 54% случаев люди страдают от удушья.
Более чем в 50% случаев у больных развивается инфаркт лёгкого, что выражается болями в груди, одышкой, кровавым кашлем, хрипами в лёгких.
Формы тромбоза
В зависимости от течения заболевания, выделяют три его формы:
Молниеносное течение тромбоза, когда гибель человек наступает внезапно, в течение первых 10 минут от появления первых симптомов. Причина летального исхода при молниеносной форме тромбоза сводится к остановке сердца, либо к удушью.
Острая форма тромбоза, когда у больного появляются выраженные боли за грудиной, дыхание становится прерывистым, резко падает артериальное давление. Чаще всего острый тромбоз становится причиной смерти человека в первые сутки от начала его развития.
Подострая форма, когда симптомы развиваются постепенно, приводя к инфаркту лёгкого. Прогноз более благоприятный, но летальный исход вероятен.
Хроническая форма, когда у больного появляются симптомы сердечной и лёгочной недостаточности, которые плавно наращивают свою интенсивность.
Осложнения тромбоза лёгочной вены
Осложнения тромбоза лёгочной артерии множественны и разнообразны. Именно они оказывают влияние на продолжительность жизни человека. К основным осложнениям тромба в лёгких относят: инфаркт лёгкого, эмболия сосудов большого круга кровообращения, повышение давления в сосудистой стеке лёгких хронического течения. Чем быстрее человек получит адекватную своему заболеванию помощь, тем меньше риск того, что у него разовьются тяжёлые осложнения.
К основным патологическим состояниям, которые спровоцированы тромбозом лёгких, относят:
Инфаркт лёгкого. Инфаркт развивается спустя 2-3 дня от начала заболевания. Осложнение сопровождается острыми загрудинными болями, выделением кровавой мокроты, одышкой, повышением температуры тела.
Плеврит. Это состояние является следствием инфаркта лёгкого, оно выражается в воспалении плевры. Воспалительная реакция развивается в результате пропотевания скопившейся в лёгких жидкости в плевральную полость.
Абсцесс лёгкого. В том месте, где случился инфаркт лёгкого, ткани начинают распадаться. Это может привести к формированию гнойника (абсцесса).
Самым грозным осложнением тромбоза лёгочной вены является внезапная гибель человека.
Диагностика тромбоза лёгочной вены
Первоочередная цель диагностики тромбоза лёгочной вены – это определение места расположения тромба. Важно качественно и в кратчайшее сроки оценить ущерб, который тромб нанес здоровью больного, а также то, насколько нарушена гемодинамика в организме. Обязательно нужно обнаружить место, от которого тромб оторвался, что позволит исключить рецидив патологического состояния.
Больной должен быть помещен в сосудисто-хирургическое отделение, где имеется оборудование, которое позволит максимально качественно провести диагностические мероприятия и начать лечение.
Схема обследования больного:
Осмотр, сбор анамнеза, качественная оценка факторов риска наличия у пациента именно тромбоза лёгких.
Исследование газового состава крови, проведение коулограммы. Этот метод позволяет уточнить диагноз, но только на его основании нельзя предполагать, что у больного именно тромбоз лёгочной вены.
ЭКГ сердца в динамике. Процедура требуется для выполнения дифференциальной диагностики с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда и перикардитом. Метод даёт возможность определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента, но непосредственный диагноз «тромбоз лёгочной вены» установить не позволяет.
Рентген лёгких. Метод позволяет выставить дифференциальный диагноз с пневмонией, переломом ребра, плевритом и прочими патологиями лёгких.
Сцинтиграфия лёгких. Метод, позволяющий с высокой точностью выставить верный диагноз, но в клинике должна быть гамма-камера.
Дуплексное сканирование. Этот метод имеет высокую информативность, но при получении нормальных результатов исследования, всё равно нельзя исключать тромбоз лёгочной вены.
D-dimer тест. Для интерпретации данных требуется около 4 часов, которые часто становятся для больных критичными.
Ангиопульмонография лёгких, которая позволяет уточнить место расположения тромба. Это метод можно назвать безопасным и наиболее часто используемым при подозрении на тромбоз лёгких. Однако не все клиники имеют оборудование, которое необходимо для проведения данного исследования. Кроме того, ангиопульмонография – это инвазивная и дорогостоящая процедура.
Флебография вен с применением контраста. Это дорогостоящий и болезненный вид исследования, который относится к инвазвным методикам.
Забор крови на биохимический анализ.
Итак, из всех перечисленных методов, только ангиопульмонография и сцинтиграфия позволяют точно выставить диагноз. Остальные исследования являются вспомогательными.
Дифференциальный диагноз проводят с пневмотораксом, ущемлением диафрагмальной грыжи, опухолями, сдавливающими лёгочную вену.
Лечение тромбоза лёгочной вены
Для начала следует понять, что дома вы ничего сделать не сможете, в случае тромбоза лёгочной вены, вы должны немедленно вызвать скорую помощь.
Больного экстренно госпитализируют и помещают в реанимационную палату. Там проводятся все мероприятия, призванные нормализовать кровоснабжение лёгочной ткани. Врачи добиваются разгрузки малого круга кровообращения. Дополнительно вводят бронхолитики, сердечные гликозиды, выполняют оксигенотерапию.
При субмассивном тромбе выполняют катетеризацию лёгочной вены, делят тромб на фрагменты с помощью эндоваскулярной методики и напрямую подают к нему препараты, направленные на его растворение.
Хирургическое вмешательство
Показанием к проведению экстренной эмболэктомии является наличие тромба в лёгочном стволе, либо его главных ответвлениях. Если у больного наблюдается тяжёлая степень нарушения перфузии лёгких, то выживаемость таких пациентов даже после проведённой операции остаётся низкой (не более 12%). Тем не менее, эмболэктомия без предварительной диагностики – это единственный шанс на сохранение жизни. Поэтому хирург не должен упускать его.
Противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства, являются: наличие злокачественной опухоли 4 стадии, а также тяжёлая недостаточность кровообращения на фоне патологий сердца и сосудов.
Чтобы не допустить повторного тромбоза лёгочной вены, пациенту устанавливают специальный кава-фильт. Его вводят либо через предсердие, либо выполняют пликацию нижней полой вены механическим швом. Процедуру проводят только после выполненной эболэктомии. Кава-фильтры могут иметь различную конструкцию, которую выбирает врач по собственному усмотрению.
Прогноз
Как правило, тромбоз лёгочной вены не вызывает каких-либо выраженных нарушений со стороны здоровья, если больной выжил после этого осложнениях. Хотя у 17% пациентов всё-таки развивается стеноз главного лёгочного ствола. Это осложнение называется хроническая лёгочная гипертензия. Она сопровождается одышкой, которая беспокоит больного даже в то время, когда он находится в покое. Это состояние значительно ухудшает прогноз на жизнь. Большинство историй болезней в этом случае заканчиваются летальным исходом на протяжении 3-4 лет.
Профилактика тромбоза лёгочной вены
В профилактике тромбоза лёгочной вены нуждаются люди старше 40 лет, пациенты перенесшие инфаркт или инсульт, больные с ожирением. Также она показана людям, которые в анамнезе имели тромбоз глубоких вен нижних конечностей, либо тромбоз лёгочной вены.
Чтобы не допустить попадания тромба в лёгкие, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
Регулярно проходить УЗИ вен нижних конечностей.
Носить эластичные чулки.
Принимать гепарин по назначению врача.
Не отказываться от постановки кава-фильтра.
Своевременно лечить тромбофлебит.
Тромбоз лёгких – это тяжёлая патология, которая требует экстренной врачебной помощи. Но даже в этом случае нельзя гарантировать отсутствие летального исхода, либо инвалидности. Поэтому нужно учитывать все факторы риска, приводящие к этому состоянию и стремиться их предупредить.
[Видео] Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог Абасов М. М. - Продукты разжижающие тромбы:
