Инфильтративный туберкулёз лёгких
Алексеева Мария Юрьевна
Содержание:
Одна из форм очагового туберкулёза – инфильтративная, которая характеризуется обширной тканевой реакцией лёгких. В этой фазе болезни на первый план выходят симптомы инфильтрации и очагового воспаления. Причин, которые приводят к такому развитию патологического процесса, несколько.
В большинстве случаев механизм инфильтративно-пневмонического патогенеза запускается в результате слишком бурной реакции организма больного на возбудителя туберкулёза, а также при гиперчувствительности тканей лёгких в сочетании с неустойчивостью нервно-вегетативной и эндокринной систем.
Причины инфильтративного туберкулёза лёгких
Возбудители туберкулёза – это микроорганизмы, которые относятся к типу кислотоустойчивых бактерий рода Mycobacterium. Существует семьдесят четыре вида таких микобактерий, известных медицине. Их можно встретить в воде, в почве, в организме людей и животных.
Но человек заболевает туберкулёзом только при заражении сразу несколькими типами микобактерий. Такой болезнетворный комплекс носит название M. Tuberculosis и включает в себя человеческий тип Mycobacterium tuberculosis, бычий Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (БЦЖ-штамм), а также Mycobacterium canetti и Mycobacterium microti. В группу также входят Mycobacterium pinnipedii и Mycobacterium caprae, которые с филогенетической точки зрения относятся к типу Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.
Главный видовым признаком микобактерий туберкулёза (МБТ) является их высокопатогенный характер, который выражается в вирулентности (заразности), способной модифицироваться под влиянием внешних факторов. Проявления этой вирулентности зависят от того, в каком состоянии находится организм жертвы в момент нападения бактерий.
Человек в большинстве случаев заболевает туберкулёзом в результате заражения бычьим и человеческим типами микобактерий. Максимальное число выделений M. bovis фиксируется у сельских жителей, там, где основным путём передачи возбудителя является алиментарный способ (через пищу). Птичий туберкулёз встречается, главным образом, у носителей патогенных микроорганизмов со сниженным иммунитетом.
При поражении туберкулёзными бактериями лёгких, лимфоузлов, кожи, костей, почек, кишечника и других органов возникает особый вид воспалительного процесса – «холодное» воспаление. Оно отличается гранулёматозным характером и ведёт к появлению большого числа полостей, склонных к распаду.
Патогенез
Как правило, заражение первичного характера у людей происходит воздушно-капельным путём. Намного более редкие явления – инфицирование через пищу, бытовые и половые контакты, а также внутриутробная (трансплацентарная) передача возбудителя от матери к ребёнку.
Бактерии проникают в организм человека, когда нарушается так называемый мукоцилиарный клиренс, при котором клетки дыхательных путей бокаловидной формы создают барьер из слизи, задерживающей микобактерии, а колебания мерцательного эпителия приводят к их последующей эвакуации.
Причиной нарушения клиренса обычно становятся воспаления в верхних дыхательных путях, в трахее и крупных бронхах. Влияние оказывают также токсины. В результате бактерии доходят до бронхиол и альвеол, что увеличивает вероятность развития болезни.
Из-за того, что микобактерии не обладают способностью продуцировать экзотоксин для стимулирования фагоцитоза (атаки иммунных клеток), малое число возбудителей не даёт быстрых проявлений. Структура поражённых тканей в течение некоторого времени остаётся нормальной. Это называется «латентным носительством».
Из любой точки бактерии с лимфой поступают в регионарные лимфоузлы, а оттуда с током лимфы попадают во внутренние органы. Этот процесс носит название первичной (или облигатной) микобактериемии.
Возбудители скапливаются там, где микроциркуляторное русло особенно развито: в лёгких, в лимфоузлах, в корковом слое почек, в эпифизах и метафизах костей трубчатой формы, в маточных трубах, в увеальном тракте глаз. Размножение бактерии продолжается, но иммунитет выработаться не успевает.
В это время в местах, где собирается больше всего бактерий, начинается фагоцитоз. Возбудители подвергаются нападению и разрушению со стороны полинуклеарных лейкоцитов. Однако контакт с микобактериями приводит к гибели иммунных клеток.
Макрофаги, которые включаются в фагоцитоз микобактерий, тоже оказываются бессильными, поскольку синтезированные МБТ протоны АТФ, а также корд-факторы и сульфаты нарушают функционирование лизосом макрофагов. Находясь внутри макрофагов, туберкулёзные бактерии растут, делятся, и это приводит к гибели клетки-хозяина. А МБТ опять возвращаются в межклеточное пространство. Получается «незавершённый фагоцитоз».
Приобретённый клеточный иммунитет
Клеточный иммунитет формируют макрофаги и лимфоциты, эффективно взаимодействуя друг с другом. Особенно важен в этом процессе контакт макрофагов, Т-хелперов и (CD4+) и Т-супрессоров (CD8+). Поглотив микобактерии, макрофаги продуцируют антигены и интерлейкин-1 (ИЛ-1). Он запускает работу Т-лимфоцитов (CD4+). А Т-хелперы (CD4+) вступают во взаимодействие с макрофагами и «считывают» данные о геноме бактерии. Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) сенсибилизируются и начинают производство хемотаксинов, гамма-интерферонов и интерлейкина-2 (ИЛ-2).
Это заставляет макрофаги быстрее двигаться к микобактериям, а их ферментативная и общая бактерицидная активность возрастает. Выработка макрофагами активных форм кислорода и перекиси водорода ускоряется. Происходит кислородный взрыв, который негативно влияет на МБТ. L-аргинин и фактор некроза опухолей-альфа совместно провоцируют образование оксида азота NO, имеющего антимикробное действие. Итогом становится снижение разрушительного влияния МБТ на организм и гибель возбудителя.
В ситуации, когда иммунный ответ развивается адекватно, в каждом новом поколении иммунокомпетентность макрофагов растёт. Они продуцируют медиаторы, активирующие B-лимфоциты, которые отвечают за синтез иммуноглобулинов. Вырабатывая антитела, лейкоциты обволакивают МБТ, которые в результате склеиваются. А это облегчает фагоцитоз.
Растущая ферментативная активность макрофагов может спровоцировать возникновение клеток с повышенной чувствительностью замедленного типа (ПЧЗТ) к антигенам возбудителей туберкулёза. В итоге происходит трансформация макрофагов в гигантские эпителиоидные клетки Лангханса. Они включаются в работу по ограничению воспалённой зоны.
Это ведёт к созданию экссудативно-продуктивной и продуктивной туберкулёзной гранулёмы, что является показателем хорошего иммунного ответа на вторжение МБТ и локализации её агрессии.
Т- и В-лимфоциты, а также макрофаги в гранулёме особенно активны. Происходит трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки, которые отвечают за пиноцитоз и синтез гидролитических ферментов. Центральная часть гранулёмы может охарактеризоваться появлением небольшого участка казеозного некроза, формирующегося из погибших макрофагов.
Появление реакции ПЧЗТ фиксируется спустя две-три недели после первичного заражения. Формирование выраженного клеточного иммунитета наблюдается через восемь недель.
Микобактерии начинают размножаться медленнее, их становится меньше, происходит стихание воспалительной специфической реакции. Однако полностью возбудитель не уничтожается. Оставшиеся бактерии находятся внутри клеток (L-формы), что не даёт формироваться фаголизосоме и делает их недоступными для действия лизосомальных ферментов. Это нестерильная форма противотуберкулёзного иммунитета.
Бактерии, которые остались в организме, сохраняют популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и дают иммунологическую активность на достаточном уровне. Так микобактерии могут существовать долго, иногда на протяжении всей жизни человека. Если иммунитет снижается, микобактерии могут активизироваться, и человек может заболеть.
Снижение приобретённого иммунитета провоцируется СПИДом, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка. Может вызываться чрезмерным употреблением алкоголя и наркотических веществ. На иммунитет негативно влияют голодание, стрессы, беременность, гормональная терапия и иммунодепрессанты. Риск заболеть туберкулёзом у человека, инфицированного в первый раз – восемь процентов в течение первых двух лет, затем вероятность снижается.
Возникновение клинически выраженного туберкулёза
Если макрофаги активируются недостаточно, фагоцитоз не даёт эффекта. Микобактерии размножаются очень быстро – в геометрической прогрессии. Клетки-фагоциты гибнут в огромных количествах, выделяя в межклеточное пространство большие объёмы медиаторов и ферментов протеолитических ферментов. Рядом лежащие ткани повреждаются, «разжижаются». Это ведёт к формированию особой среды, которая питает микобактерии вне клеток.
Баланс иммунной защиты нарушается. Т-супрессоров (CD8+) становится больше, а Т-хелперы (CD4+) теряют иммунологическую активность.
ПЧЗТ к антигенам резко поднимается, а потом становится слабее. Воспаление распространяется. Стенки сосудов становятся более проницаемыми, белки плазмы проникают к тканям вместе с лейкоцитами и моноцитами. Идёт развитие туберкулёзных гранулём с преобладанием казеозного некроза.
Полинуклеарные лейкоциты, макрофаги и лимфоидные клетки активнее инфильтруют наружный слой. Это ведёт к слиянию отдельных гранулём и увеличению общего объёма поражения. Происходит переход первичного инфицирования в туберкулёз, выраженный клинически.
Симптомы инфильтративного туберкулёза лёгких
Возможны клинико-рентгенологические инфильтраты следующих типов:
Бронхолобулярный инфильтрат представляет собой фокус, который находится в кортикальных отделах первого или второго сегментов верхней доли лёгких, имеет неправильную округлую форму, контуры нечёткие, диаметр – один-два сантиметра. Томография показывает два-три или несколько свежих, слившихся между собой очагов. Симптомов не наблюдается, функциональных изменений и бацилловыделения нет;
Округлый инфильтрат означает появление фокусов затемнений, имеющих форму круга или овала с нерезкими контурами, диаметр – полтора-два сантиметра. Располагается очаг обычно в первом-втором или в четвертом сегменте лёгкого. От фокусов до корня лёгкого пролегает воспалительная «дорожка», на её фоне заметна проекция бронха. Рентгенотомография показывает более плотные или обызвествленные очаги, небольшие полости распада, изменения в плевре, рубцы. Развитие круглых инфильтратов увеличивает зону перифокального воспаления, ведёт к распаду казеозного центра, образуется каверна. Она включает секвестры и немного жидкости, и называется пневмониогенной каверной. Бронхогенное обсеменение ведёт к развитию очагов патогенеза в здоровых зонах лёгкого;
Облаковидный инфильтрат на рентгене имеет вид неравномерного затемнения с расплывчатыми контурами. Затемнение присутствует в одном или нескольких сегментах в верхних долях лёгких. Это похоже на неспецифическую пневмонию, но отличие состоит в том, что рентгенологические изменения стойкие, наблюдается тенденция к распаду и появлению каверн;
Лобит представляет собой воспалительный процесс, захватывающи долю лёгкого целиком. Имеет характерную структуру с множеством казеозных очагов. Клиническая картина тяжёлая. Постепенно поражение распространяется на всю долю, на границе которой появляется чёткая междолевая борозда. По наблюдениям, перед лобитом часто развивается небольшой инфильтративный фокус;
Перисциссурит, или краевой инфильтрат является облаковидной формой, которая находится возле междолевой борозды. Это треугольник с вершиной, повернутой к корню лёгкого. Вверху границы расплывчатые, переходящие в ткань лёгких, которая изменена мало. Граница внизу совпадает с междолевой плеврой и имеет чёткие контуры;
Казеозная пневмония. Форма болезни, которая развивается у пациентов с недостатком иммунобиологической устойчивости. В ткани лёгких наблюдается воспаление, где преобладает некроз. Казеозно-пневмонические очаги распространяются на всю долю или лёгкое целиком.
Провоцируют казеозную пневмонию разные факторы: сбои в питании, период беременности, сахарный диабет, обширное поражение организма микобактериями с высокой вирулентностью. А также лёгочные кровотечения, при которых кровь аспирируется с МБТ. Клинически казеозная пневмония имеет распространённый характер и интенсивные морфологические изменения.
В целом, клинические симптомы инфильтративного туберкулёза выражены в зависимости от масштабов поражения. Как правило, болезнь начинается в острой форме: у больного поднимается температура, а симптомы могут напоминать грипп или крупозную пневмонию. Проявления возникают на фоне общего полного здоровья. Лишь доскональный опрос позволяет обнаружить признаки туберкулёзной интоксикации, которые возникли ещё до развития острых проявлений.
Частый первый симптом этой формы болезни – кровохарканье или лёгочное кровотечение. Острый период может длиться несколько дней или несколько недель.
Из жалоб пациенты отмечают боль в груди с той стороны, где поражено лёгкое, она локализуется в области бока или лопаток. Наблюдается сухой кашель или же есть небольшие выделения мокроты. Хорошо заметны признаки интоксикации в виде плохого аппетита, потливости, нарушений сна, повышенной возбудимости, тахикардии и общей слабости.
При казеозной пневмонии болезнь начинается остро. Повышается до 40-41° температура тела, наблюдается большая разница между показателями утром и вечером. Симптомы интоксикации быстро усиливаются. Резко развивается адинамия, появляется профузный пот, болезненные ощущения в груди, гнойная мокрота при кашле, одышка. Человек быстро теряет вес.
Диагностика инфильтративного туберкулёза лёгких
Физикальное обследование в начале болезни выявляет отставания грудной клетки при дыхании в той стороне лёгкого, которая поражена. Мышцы груди напряжены, начинает дрожать голос.
Негативные данные перкуссии и аускультации наиболее выражены в случае массивной пневмонии по типу лобита, а также когда начинается распад инфильтрата и формирование каверн. На поверхности над поражённой зоной перкуторный звук становится притупленным, появляется бронхофония, идёт развитие бронхиального дыхания, влажных и звучных стойких хрипов разного калибра.
Дифференциальная диагностика инфильтратов
При остром начале болезни и скором развитии пневмонического процесса у людей без туберкулёза в анамнезе ставится диагноз «неспецифическая пневмония».
Особую сложность представляет диагностирование инфильтративно-пневмонического туберкулёза, который сопровождается гриппозным синдромом.
От пневмонии такой туберкулёз отличается:
Специфическими признаками туберкулёзной интоксикации;
Постепенностью начала болезни;
Отсутствием в верхних дыхательных путях катарального воспаления;
Сравнительно удовлетворительным состоянием пациентов, даже при высокой температуре.
Неспецифические пневмонии, сопровождающиеся повышенной температурой, характеризуются тяжёлым состоянием больных. В то же время процесс специфический (туберкулёзный) не имеет физикальных проявлений на старте болезни: они возникают, только если процесс прогрессирует.
Исследования крови пациентов показывают небольшие смещения в лейкоцитарной формуле и незначительное усиление СОЭ. При крупозной пневмонии лейкоцитоз высокий и имеет сдвиг влево, СОЭ резко увеличена.
Рентгенологическое исследование показывает локализацию туберкулёзных инфильтратов в основном в верхних отделах – в первом, втором и шестом сегментах. Воспалительные неспецифические процессы концентрируются в средних и нижних полях.
На снимках наблюдается «дорожка», ведущая от инфильтрата до корня лёгкого. Как правило, обособленные очаговые тени видны на периферии главного фокуса. Они могут наблюдаться также на других частях той же или другой доли лёгкого.
Иногда поставить диагноз «туберкулёз» позволяет лишь динамическое наблюдение за пациентом и неэффективность лечения антибактериальными препаратами, а также наличие микобактерий в мокроте.
Долгий период, в течение которого идёт обратное развитие, служит отличием инфильтративно-пневмонического туберкулёза от эозинофильной пневмонии: её фокус рассасывается быстро, за несколько дней, а эозинофилия в крови доходит до 30-45 процентов.
Дифференциация туберкулёзного инфильтрата проводится со злокачественными новообразованиями, с эхинококком и актиномикозом, лимфогранулёматозом, дермоидными кистами, сифилисом лёгкого и другими болезнями. Точно распознать характер процесса в лёгких позволяет лишь тщательное обследование.
Лечение инфильтративного туберкулёза лёгких
Терапия инфильтративного туберкулёза ведётся в стационаре. Применяются антибактериальные препараты в сочетании с патогенетической терапией. Лечение продолжается, пока инфильтративные изменения не рассосутся полностью – около девяти-двенадцати месяцев. В дальнейшем проводятся курсы химиотерапии для предотвращения рецидивов – уже диспансерно.
Разные способы лечения применяются в комплексе. Если эффект не сохраняется длительно, в некоторых случаях выполняется коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс) или проводится хирургическая операция.
Профилактика инфильтративного туберкулёза лёгких
Являясь социальной болезнью, туберкулёз часто провоцируется определёнными условиями жизни пациента. В России к числу причин ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу относят снижение уровня жизни населения, увеличение количества людей, не имеющих конкретного места жительства, развитие миграции. По статистике, чаще болеют мужчины – в три целых две десятых раза больше женщин. И среди мужчин уровень заболеваемости растёт в два с половиной раза быстрее, чем среди женщин. Больше всего больных имеют возраст двадцать-двадцать девять лет, на втором месте по заболеваемости – группа в тридцать-тридцать девять лет.
Люди, которые находятся в местах лишения свободы, болеют в сорок два раза чаще, чем остальное население страны в среднем.
В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:
Противоэпидемические меры, которые соответствуют крайне неблагополучной туберкулёзной картине в стране;
Обнаружение заболевших на первых этапах и финансирование лекарственного обеспечения;
Регулярные осмотры людей, устраивающихся на предприятия сферы животноводства, где наблюдаются заболевания туберкулёзом среди крупного рогатого скота;
Выделение изолированного жилья людям с активной формой туберкулёза, живущих в коммунальных квартирах и общежитиях;
вакцинация новорождённых в первые тридцать дней жизни.
К какому доктору следует обращаться?
В случае подозрения на инфильтративный туберкулёз лёгких следует обращаться к фтизиатру или пульмонологу.
