Причины, симптомы, диагностика и лечение туберкулёза костей и суставов
Алексеева Мария Юрьевна
Что такое туберкулёз костей?
Туберкулёз костей и суставов — это заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется прогрессирующим разрушением костей и приводит к анатомическим и функциональным нарушениям поражённых частей скелета.
Заболевание имеет инфекционную природу и вызывается туберкулёзными бактериями – палочками Коха, поражающими губчатое вещество костей. По мере развития болезни в суставах образуются нарывы и свищи, и конечным итогом может стать их полное разрушение.
Костный туберкулёз составляет 3,4% от общего количества всех туберкулёзных заболеваний. Вместе с тем это самая распространённая внелёгочная локализация этой инфекции, на долю которой приходится 20% внелёгочных случаев.
Чаще всего встречается туберкулёз позвоночника (40%), далее идёт поражение тазобедренного и коленного суставов (по 20% соответственно). Туберкулёз других суставов диагностируется значительно реже.
До введения вакцинации БЦЖ, лечения антибиотиками и химиотерапией, доля множественных костных поражений достигала 30%. На сегодняшний день она составляет 10-12%.
В настоящее время смертность от костно-суставного туберкулёза практически нулевая. Но из-за слишком поздней диагностики, тяжести самого заболевания и отсутствия своевременного лечения более 50% больных становятся инвалидами с длительной утратой трудоспособности.
Выделяют несколько клинических форм этого заболевания:
туберкулёзный остит (остеомиелит);
туберкулёзный артрит (остеоартрит, синовит);
туберкулёзный тендовагинит.
В зависимости от локализации различают следующие виды костно-суставного туберкулёза:
Туберкулёзный спондилит (позвоночника) - вызывает искривления спины, приводит к росту горба и параличу конечностей (в тяжёлых случаях);
Туберкулёзный гонит (коленных суставов);
Туберкулёзный коксит (тазобедренных суставов) - деформация и патологический вывих тазобедренного сустава;
Туберкулёзный омартрит (плечевых суставов);
Туберкулёзный оленит (локтевых суставов);
Туберкулёз голеностопных суставов и костей стопы - неподвижность сустава в результате сращения его поверхностей;
Туберкулёз лучезапястных суставов - встречается нечасто, для него характерно поражение обеих рук и сочетание с гонитом или оленитом;
Туберкулёз трубчатых костей поражающий фаланги кистей и пястные кости) – очень редкий вид, наблюдается преимущественно у детей до трёх лет.
В детском возрасте спондилит обычно диагностируется в 2-4 года, коксит, гонит – в 4-7 лет, туберкулёз верхних конечностей – в 15-18 лет.
Симптомы туберкулёза костей
В первой фазе заболевания симптомы очень размыты и слабо выражены. Многие не обращают внимания на ощущение тяжести в позвоночнике, незначительные боли в спине или суставах, которые прекращаются во время отдыха. У детей наблюдаются повышенная раздражительность, вялость, быстрая утомляемость, плохой аппетит, нарушения сна, небольшое повышение температуры, вегетативные расстройства. Эта фаза может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Во второй фазе появляются сильные боли в позвоночнике и суставах, похожие на болевой синдром при межреберной невралгии или радикулите. Мышцы спины теряют эластичность, становятся жёсткими . Ограниченная подвижность суставов приводит к скованности движений.
Возможны признаки интоксикации, степень выраженности которой определяется активностью и распространённостью туберкулёзного процесса. Обычно интоксикация более выражена у детей и нередко отсутствует у взрослых.
Внешние проявления заболевания заключаются в изменении походки, хромоте, поднятых плечах, косолапости. В области поражённого сустава или позвонка наблюдаются припухлость, мышечные спазмы, атрофия мягких тканей. Повышается местная температура, параллельно с атрофией мышц отмечается утолщение кожной складки над зоной поражения.
При развитии абсцесса кожа воспаляется, затем образуется свищ, через который выделяется жидкий серый гной с вкраплениями в виде крошек. На этой стадии очень велика вероятность присоединения вторичной инфекции.
В фазе затухания воспалительный процесс постепенно угасает, общее состояние больного улучшается. Наблюдаются остаточные деформации. При своевременной диагностике и лечении возможно восстановление нормального функционирования поражённых туберкулёзом костных отделов.
Причины туберкулёза костей
Туберкулёз костей – это инфекционное заболевание, возбудителем которого является туберкулёзная палочка Коха. Заражение может произойти воздушно-капельным путём, с пищей, через грязные руки. Инфекция разносится по кровеносным сосудам и лимфатическим путям по всему организму, попадая во все ткани и органы, включая костную ткань. В некоторых случаях возможно вторичное инфицирование, когда патогенные микроорганизмы попадают в кости и суставы из уже поражённых лёгких.
Однако попадание в организм инфекции не всегда приводит к развитию заболевания. При сильном иммунитете зародившийся патологический процесс купируется и самоликвидируется. Развитие туберкулёза может начаться на фоне ослабления иммунной системы в совокупности с влиянием других негативных факторов.
Конкретными причинами этого могут стать:
Чрезмерная нагрузка на опорно-двигательный аппарат;
Переохлаждение;
Недостаточное и несбалансированное питание;
Травмы опорно-двигательного аппарата;
Рецидивы других инфекционных заболеваний;
Неблагоприятные бытовые условия;
Длительный контакт с больными туберкулёзом;
Тяжелые условия труда.
Фазы туберкулёзного процесса
I — Первичный остит (очаговый) - в губчатом веществе костей образуются туберкулёзные гранулёмы. Большая часть из них подвергается обратному развитию, остаются только единичные, которые постепенно увеличиваются в количестве и сливаются между собой. Первичный очаг развивается медленно и может долгое время существовать бессимптомно;
II — Прогрессирующий остит - начинается распространение туберкулёзного процесса на суставы. В первую очередь поражаются синовиальные оболочки. В полости сустава скапливается гной, ткани суставного хряща отмирают, суставные поверхности оголяются. На второй стадии второй фазы некроз суставной сумки приводит к образованию свищей и развитию абсцесса. Появляется деформация и тугоподвижность суставов, изменение длины конечностей. На третьей стадии второй фазы происходит разрушение сустава.
В этой фазе выделяют три стадии:
Неосложнённый остит (синовит);
Осложненный остит (артрит, спондилит);
Тотальное разрушение сегментов костей или суставов;
III — метатуберкулёзный остеоартроз - воспалительный процесс затухает, сустав утрачивает свои функции.
В первой фазе в губчатом веществе костей образуются туберкулёзные гранулёмы. Большая часть из них подвергается обратному развитию, остаются только единичные, которые постепенно увеличиваются в количестве и сливаются между собой. Первичный очаг развивается медленно и может долгое время существовать бессимптомно.
Диагностика
Диагностика костного туберкулёза включает клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. Первоначально диагноз ставится на основе клинической картины. С помощью рентгенографии диагноз подтверждается и уточняется, проводится динамическое наблюдение за течением заболевания.
Лабораторные методы заключаются в бактериологическом, гистологическом и цитологическом изучении материала, взятого посредством пункции или биопсии. Анализируются лейкоцитарная формула, РОЭ и другие показатели общего анализа крови.
Клиническая картина
Анамнез складывается из выяснения следующих моментов:
контактирование с больными туберкулёзом;
положительные пробы Манту;
предыдущие инфекционные заболевания;
время возникновения общей симптоматики;
изменения двигательной функции поражённого органа;
наличие признаков интоксикации.
При визуальном осмотре оценивается положение поражённого отдела скелета, его контуры, объём (утолщение сустава и кожной складки), плотность суставной сумки, цвет кожи, местная температура, отёчность тканей, мышечный тонус, выявляются болевые точки.
Больная конечность сравнивается со здоровой для определения изменения её длины и степени атрофии мышц. Проверяется объём пассивных и активных движений в суставе.
Ограничение подвижности позвоночника выявляется при наклоне вперёд до прикосновения руками к полу и при медленном отклонении корпуса назад. Подвижность остистых отростков поражённых позвонков сильно уменьшается по сравнению со здоровыми позвонками. При туберкулёзе позвоночника также могут быть нарушены коленные рефлексы.
Рентгенологическая картина
Типичным и самым ранним признаком суставного туберкулёза на рентгеновских снимках является остеопороз костей, возникающий в результате интенсивного рассасывания извести и самих костных перегородок. Он наблюдается не только в очаге поражения, а на протяжении всей кости.
Рентгенологические данные отражают каждую фазу заболевания, но отстают от их клинических проявлений, особенно у взрослых людей, у которых плотность костей и мощные костные трабекулы (пластинки и перегородки) долгое время противостоят разрушению.
На рентгеновских снимках хорошо просматриваются такие костные изменения, как сужение суставных щелей, неровные поверхности хрящей, размытость очертаний повреждённых костей, образование полостей, расслоение межмышечных промежутков, вызванное отёком. туберкулёзный абсцесс проецируется в виде тени около очага поражения.
В активной фазе заболевания при систематическом наблюдении прослеживается динамика процесса: очаг поражения постепенно увеличивается, межпозвонковые и межсуставные щели сужаются и исчезают совсем, трабекулярная сеть разрушается, в костях образуются полости с мелкими вкраплениями или казеозным (мягким белковым) содержимым, патологический процесс начинает захватывать соседние кости.
Равномерное обызвествление абсцесса имеет более положительный прогноз, чем пестрый рисунок с вкраплениями солей на снимке. Последний свидетельствует об активности процесса и высокой вероятности рецидивов.
В затухающей фазе сеть восстановленных костных трабекул и очертания самой кости становится более чёткими и выраженными, остеопороз и атрофия уменьшаются.
При туберкулёзе позвоночника (1 место по распространённости) очаг формируется в центре одного позвонка и затем распространяется на несколько позвонков, что сопровождается их патологическими переломами. По мере прогрессирования процесса нарастает интоксикация, возникает сильный болевой синдром и ригидность мышц.
Осложнениями туберкулёза позвоночника становятся неврологические расстройства (парезы, параличи, нарушения работы тазовых органов), причиной которых являются деформация спинномозгового канала и компрессия (сдавливание) спинного мозга вследствие эпидурального абсцесса. Другое осложнение – образование свищей, которое нередко сопровождается присоединением вторичной гнойной инфекции, например, инфицированием стафилококком, и серьёзно утяжеляет течение заболевания.
При своевременном лечении возможно полное восстановление функций позвоночника либо с малыми частичными нарушениями. При распространённом процессе после его стабилизации и затухания остаются деформации тел позвонков и самого позвоночника, с различной степенью нарушения его опорной функции.
Туберкулёз тазобедренного сустава (2 место по распространённости) начинается с очага в вертлужной впадине, головке и шейке бедренной кости. При прогрессировании процесса развивается туберкулёзный артрит, отмечается гипотония ягодичных мышц, ограничение движений, нарушение трофики (питания) тканей.
Абсцесс обычно локализуется на наружной поверхности бедра и в области приводящих мышц. После лечения в отдельных случаях наблюдаются нарушения анатомических соотношений в суставе, неподвижность (анкилоз) сустава, укорочение ноги.
Туберкулёз коленного сустава (3 место по распространённости) развивается медленно, постепенно в месте поражения появляются припухлость, ограничение сгибания, мышечная гипотрофия. Местные симптомы превалируют над общими. Высока частота возникновения абсцессов и свищей.
Лабораторные методы исследования
Используются те же методы, что и при других видах туберкулёза. Если диагноз ставится под сомнение, отрицательные туберкулиновые пробы опровергают туберкулёзное происхождение заболевания.
При бактериоскопическом исследовании редко обнаруживаются микобактерии туберкулёза. Большое значение для диагностики имеет цитологическое исследование пункции костного мозга, лимфоузлов, костной ткани, опухоли мягких тканей, выпотов (избыточного накопления синовиальной жидкости) в суставах, но только при диффузном процессе. При ограниченном поражении локальный патологический очаг может не попасть в содержимое пункции.
Открытая биопсия применяется только в сомнительных случаях туберкулёза костей. Для определения степени и протяженности компрессии спинного мозга применяется магнитно-резонансная томография, миелография, компьютерная томография с использованием контрастного вещества.
При прогрессирующем остите, осложнениях в виде абсцессов и свищей в анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика костно-суставного туберкулёза проводится с тремя группами заболеваний:
неспецифическими поражениями (ревматоидными, инфекционными, травматическими);
дистрофическими поражениями костей и суставов (артрозами различной этиологии);
опухолями (гемангиомой, хондробластомой, остеобластокластомой, эозинофильной гранулёмой, саркомой и т. д.).
Лечение туберкулёза костей
Лечение заболевания длительное, комплексное и занимает от 1,5 до 3 лет. При определении терапевтической тактики учитываются фаза заболевания, реакция организма на инфекцию, состояние внутренних органов и т. д. Комплексная терапия складывается из общеукрепляющих мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости организма, и специфических средств, направленных на уничтожение инфекционного возбудителя.
Для эффективного лечения очень важны комфортные условия жизни, включающие полноценное питание, частое и длительное пребывание на свежем воздухе и психологический покой. Показано санаторное лечение, с чётко отлаженным режимом дня и питания.
Местное ортопедическое лечение
Местное ортопедическое лечение заключается в разгрузке и иммобилизации поражённых органов. При туберкулёзе позвоночника и тазобедренного сустава больной укладывается в гипсовую кроватку. При спондилите кроватка повторяет форму спины, захватывает голову и доходит до вертлужных впадин тазобедренных суставов, при коксите гипсовая повязка может охватывать только поражённую конечность. Пациент остаётся в кроватке на протяжении всей активной фазы болезни. При этом необходимо постоянно следить за правильным положением таза и ног. При гоните и поражении голеностопа накладываются гипсовые шинки.
В затухающей фазе процесса при наличии деформаций, нарушений соотношения поверхностей суставов или тел позвонков, показано ношение корсета, съемных ортопедических аппаратов.
Химиотерапия
Антибактериальная терапия наиболее эффективна в начальной фазе заболевания, она сдерживает размножение патогенных микроорганизмов, купирует развивающееся воспаление, предупреждает развитие осложнений, способствует ускоренному затуханию туберкулёзного процесса.
Все противотуберкулёзные препараты вводятся при химиотерапии в стационаре.
Химиотерапия даёт положительный результат в 95% случаев, наступает полное излечение. Препараты 2 группы применяются, когда препараты 1 группы не приносят лечебного эффекта.
Для улучшения общего состояния, снижения местного воспаления, рассасывания рубцов в суставной сумке, а также при плохой переносимости антибиотиков могут назначаться гормональные препараты. Их выбор определяется состоянием коры надпочечников.
Хирургические методы
Применяются при недостаточной эффективности консервативного лечения и остро прогрессирующем течении болезни. Они позволяют сократить продолжительность лечения, окончательно ликвидировать патологический процесс в тканях, а также восстановить необходимые двигательные функции.
Хирургическое лечение может применяться на всех стадиях и фазах заболевания, независимо от глубины и протяженности патологического процесса, в том числе при осложнениях в виде контрактур, свищей и абсцессов. Противопоказаниями для него служит наличие тяжёлых сопутствующих соматических заболеваний.
Способы оперативного вмешательства подразделяются на три группы:
Радикальные (резекция, некрэктомия) - полностью удаляются поражённые ткани затронутых болезнью костей и суставов (очаги костной деструкции). Это помогает предотвратить распространение инфекции и образование новых очагов;
Восстановительные (аллопластика) - устраняются последствия туберкулёзного процесса – восстанавливается анатомическая структура разрушенных или резецированных костей и суставов с помощью искусственных материалов. Например, при деформации в результате коксита осуществляется корригирующая остеотомия, при которой конечность выводится в функционально удобное положение путём распила кости дистальной части ноги;
Реконструктивные (эндопротезирование) - применяются при больших разрушениях костей и суставов и предполагают замещение части кости или всего сустава искусственным протезом.
Вид оперативного вмешательства выбирается с учётом локализации и степени повреждений. Одним из его преимуществ является возможность исследовать удалённые ткани, что помогает уточнить диагноз и разработать более эффективную и рациональную терапевтическую программу.
После стабилизации и затухании процесса возможен плавный переход больного к нормальному образу жизни, с обязательным соблюдением режима дня и отдыха и отсутствием чрезмерных физических нагрузок.
Лечебная гимнастика
Обязательной и важной частью комплексной терапии является лечебная гимнастика. В активной фазе это общегигиеническая процедура, цель которой состоит в профилактике мышечных атрофий, предупреждении вторичных деформаций, улучшении общего самочувствия. Пораженная часть тела, зафиксированная в гипсовой повязке, остаётся неподвижной.
В стадии снижения активности процесса выполняются упражнения с вовлечением в движение поражённого органа, проводится массаж нижних конечностей, ягодичных мышц и околопозвоночных мышц спины. На поражённые суставы массаж не распространяется. Активные движения в поражённом суставе возможны при оститах, артритах с поверхностной деструкцией, но при отсутствии казеозно-некротических очагов и абсцессов.
При затихании и стабилизации процесса, пациент постепенно переходит от занятий в положении лежа к упражнениям, выполняемым в положении стоя, нацеленным на выработку правильной осанки и обучение правильной ходьбе. Дополнительно к лечебной физкультуре могут применяться солёно-хвойные ванны, для более быстрого восстановления объёма движений и двигательной активности.
