Что делать, если у ребёнка 2-3 лет запор? Причины, лечение и диета

Автор: врач-педиатр
Соколова Прасковья Федоровна

Редактор: к. м. н. врач-терапевт
Мочалов Павел Александрович

Запор у ребёнка – это дисфункция желудочно-кишечного тракта, которая проявляется длительными периодами без стула при наличии или отсутствии позывов к дефекации. Иногда признаком запора является субъективное ощущение неполного опорожнения кишечника.

Физиологические нормы дефекации у детей разного возраста:

• Грудной (от 1 месяца до 1 года) – до десяти раз в сутки;

• Ясельный (от 1 года до 3 лет) – ежедневно;

• Дошкольный (от 3 до 7 лет) – от трёх до шести раз в неделю.

Эти данные условны, в разных медицинских источниках указаны нормы, которые варьируются в очень широких пределах. Однако, безусловно доказано, что у здорового ребёнка частота дефекаций коррелируют с качеством (усвояемостью) потребляемой пищи и наличием в ней грубой клетчатки – стимулятора перистальтики кишечника, а также с объёмом выпиваемой за день жидкости.

Констипации (запоры) в возрасте от 0 до 16 лет имеют ряд особенностей, связанных с физиологическими и психологическими изменениями растущего организма.

Физиологические и психологические особенности запоров у детей

Физиологические особенности запоров у детей

При диагностике и терапии запоров учитываются факторы, соответствующие разным периодам детского возраста, в том числе:

• Частота стула, его характер (существенно отличаются в разном возрасте);

• Доступность физикальных и инструментальных диагностических приёмов (некоторые методы исследований неэффективны или неприменимы);

• Арсенал лекарственных препаратов, а также терапевтических и хирургических методов лечения (учитывают возрастные противопоказания).

Психологические особенности запоров у детей

Проблема запоров у взрослых людей не рассматривается как существенное психологическое неудобство, за исключением вынужденного длительного нахождения человека в непривычных бытовых условиях. В детском возрасте психика неустойчива, подвержена влиянию взрослых и коллектива, а регуляция опорожнения кишечника у ребёнка несовершенна.

Запоры оказывают значительное влияние на качество жизни детей в виде:

• Эмоциональной лабильности (неустойчивости) – повышенных страхов, робости;

• Психического напряжения – мнимой или реальной боязни унижения;

• Ухудшения социализации ребёнка – изоляции или самоизоляции в коллективе.

Выделяют четыре критических периода с точки зрения возможного развития запоров у детей:

• Переход с грудного вскармливания на твёрдую пищу (возраст от четырёх-шести месяцев до одного года);

• Отучение от подгузников, переход к дефекации в горшок (возраст около полутора-двух лет);

• Закрепление рефлекса регуляции акта дефекации (возраст около трёх лет);

• Период социализации ребёнка (детский сад, школа, оздоровительный лагерь).

Взрослые обязаны внимательно относиться к такой деликатной проблеме, ведь последствия запоров у детей могут проявляться в виде:

• Невозможности самостоятельной (без клизмы или слабительных) дефекации;

• Недержания кала вследствие атонии анальных сфинктеров;

• Непрерывного отхождения жидкого кала на фоне запора – энкопреза (сочетанного повреждения анальных сфинктеров).

Энкопрез – это крайняя форма патологических последствий констипации. Развивается примерно у 3% детей в трёхлетнем возрасте, чаще у мальчиков, чем у девочек. Энкопрез и другие последствия хронических запоров – потенциальные причины инвалидизации ребёнка.

Диагностика запоров у детей

Нормальная оформленность кала для разных периодов детского возраста:

• С первого дня жизни до шести месяцев – кашицеобразная;

• От шести месяцев до двух лет – кашицеобразная или полуоформленная;

• С двух лет и далее – оформленный кал (3-4 тип по Бристольской шкале).

Диагностические критерии, указывающие на запор у детей:

• Снижение частоты дефекаций;

• Затруднение дефекации;

• Жалобы на ощущение неполного опорожнения кишечника;

• Повышенная плотность и бугорчатость кала.

Запоры выявляются в анамнезе до 50% обследуемых детей, поступающих на лечение с проблемами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Практических всегда (до 94%) детские запоры – это следствие функциональных нарушений ЖКТ. Дизритмии кишечника органического происхождения встречаются значительно реже: по разным источникам, примерно у 6% из числа всех обследуемых пациентов, поступивших на стационарное лечение заболеваний ЖКТ.

Диагностика хронических запоров у детей включает в себя комплексное обследование, в том числе:

• Сбор анамнеза (обычно опрос сопровождающего лица, описывающего собственные субъективные ощущения, а не ребёнка);

• Клинический осмотр (выявление и/или исключение фенотипических признаков недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) — одной из основных причин запоров у детей);

• Лабораторные методы (маркеры микрофлоры кишечника, надёжность иммунного статуса);

• Ирригографию – основной и наиболее информативный метод диагностики функциональных запоров. Это рентгенологическое исследование дистального отдела кишечника, заполненного контрастным веществом. В настоящее время используются различные варианты этой методики, в том числе малоинвазивное сочетание УЗИ и рентгеновского исследования, которое пригодно для безопасного применения у детей с раннего возраста;

• УЗИ органов брюшной полости и нижних отделов ЖКТ.

Причины запоров у детей

По длительности детские запоры делятся на:

• Эпизодические (однократные или острые);

• Хронические (постоянные с возможными периодами ремиссии).

Запоры у детей бывают органического и функционального характера:

• Органические запоры. Обусловлены структурными аномалиями кишечника (болезнь Гиршпрунга, синдром Пайера, болезнь Крона). В эту группу входит обширный перечень заболеваний, представляющих интерес для узкой группы гастроэнтерологов, колопроктологов и хирургов;

• Функциональные запоры. В детском возрасте функциональные нарушения являются основной причиной запоров. Практически все исследования подтверждают ведущую роль недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) в развитии хронических запоров у детей.

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НСТД) – группа взаимосвязанных синдромов, представляющих собой патологию соединительной ткани. НСТД проявляется разнообразными симптомами во всех органах, имеющих такую ткань.

Причинами хронических функциональных запоров в детском возрасте также могут быть:

• Врождённые или приобретённые аномалии толстого отдела кишечника – долихоколон, долихосигма и другие;

• Психосоматические факторы (сознательное подавление позывов к дефекации);

• Дефекты нервно-мышечной или эндокринной регуляции функционирования толстого отдела кишечника (болезнь Гиршпрунга, вегетодистония кишечника, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, дистрофия интрамуральных ганглиев вследствие стафилококковых инфекций);

• Гиподинамия (малоподвижный образа жизни, длительный постельный режим при заболеваниях);

• Пищевые аллергии (чаще запор перемежается с поносами);

• Алиментарные факторы (нарушение режима питания, сухомятка, малый объём пищи, отсутствие клетчатки, недостаток жидкости);

• Рефлекторные факторы (воспалительные заболевания иных органов, имеющих связь с толстым отделом кишечника или с наружным и внутренним анальными сфинктерами);

• Интоксикации или метаболические нарушения, вызывающие повреждения чувствительности рецепторного аппарата стенок кишечника;

• Дегидратация (особенно с явлениями ацидоза, гипокалиемии и гиперкальциемии);

• Ятрогенные факторы (дисфункции, вызванные длительным неоправданным применением антибиотиков и других лекарственных препаратов без учёта последствий).

В клинической практике встречается сочетание сразу нескольких причин, вызывающих констипации. Диагностика запоров у детей представляется трудной задачей из-за сложного механизма развития заболевания.

Признаки запоров у новорождённых

Необходимо быть готовыми к проблемам с дефекацией (запорам) у грудничка в следующих случаях:

• Обнаруженные у новорождённого при диагностических обследованиях изменения в ЖКТ;

• Вынужденный приём лекарств (антибиотиков) мамой, кормящей грудью;

• Перевод ребёнка с грудного на искусственное вскармливание;

• Резкая смена одной рецептуры питания на другую.

О запоре у новорождённого говорят в следующих случаях:

• Отсутствие дефекации более 1-2 суток (необходимо исключить возможный недокорм ребёнка, как причину отсутствия дефекаций, не связанную с патологией ЖКТ);

• Беспокойство и плач (длительное отсутствие дефекаций на фоне спокойного поведения – признак полного усваивания грудного молока или детского питания);

• Частое срыгивание (обратное выведение пищи через рот без напряжения) сразу после кормления – вероятный признак отсутствия продвижения кала в кишечнике.

Запор у новорождённого, требующий немедленного обращения к врачу, встречается редко. Между тем, знать его признаки необходимо, поскольку запор – это один из симптомов «острого живота».

Массаж живота при запоре включает в себя следующие манипуляции:

• Поглаживание по ходу часовой стрелки;

• Приведение ножек к животу;

• Поглаживание спинки в положении ребёнка на животе;

• Складывание ручек на груди.

Время выполнения упражнений индивидуально. Очень важна регулярность массажа при условии отсутствия недовольства со стороны малыша.

Запор после прикорма

Первый критический период с точки зрения возможного развития запоров – введение в рацион грудничка дополнительных продуктов, или прикорм. Прикорм можно начинать с 4 месяцев (грудное вскармливание) или с 5-6 месяцев (искусственное вскармливание). Указанные сроки являются ориентировочными и зависят от индивидуального развития ребёнка.

Рекомендации по профилактике запоров при переходе на прикорм:

• В качестве первого прикорма используйте овощного пюре (готовится на пару из овощей, содержащих клетчатку в больших количествах);

• Начинайте прикорм с минимальных объёмов пищи;

• Прикорм подразумевает поение кипячёной водой в количестве, необходимом для формирования нормальных каловых масс;

• Не используйте для прикорма продукты, потенциально вызывающие аллергию (аллергия – одна из причин запора у детей);

• Дополнительный белок в рацион малыша во избежание запоров следует вводить очень осторожно;

• Соблюдайте регулярность кормлений.

Указанные рекомендации не являются исчерпывающей инструкцией по профилактике запоров у грудных детей. Обязательно получите дополнительные врачебные рекомендации, связанные с индивидуальными особенностями пищеварения вашего ребёнка.

Запор у ребёнка 2 лет

Второй критический период с точки зрения возможного развития запоров у ребёнка – отказ от использования подгузников и приучение к горшку. В это время мамы впервые сталкиваются с психологическими проблемами у ребёнка. Переход к контролируемой дефекации протекает на фоне значительных физиологических перестроек организма ребёнка.

К двум годам:

• Молочное питание окончательно становится второстепенным (увеличивается длина кишечника в связи со сменой типа питания);

• Вырастают молочные зубы (ко второму году – до 20 зубов), следовательно, ребёнок способен самостоятельно измельчать пищу;

• Кал приобретает форму, соответствующую 3-4 типу по Бристольской шкале (пищеварение ребёнка приближается к физиологическим нормам взрослого человека);

• Появляются зачатки регулирования акта дефекации.

Рекомендации по профилактике запоров у детей двух лет с учётом особенностей физиологии пищеварения в этом возрасте:

• В этот период происходит окончательная смена типа питания, молоко может вызывать расстройство пищеварения;

• Длина кишечника у ребёнка двух лет превышает его рост в шесть раз, а у взрослого человека кишечник длиннее только в четыре раза. Это значит, что:

  • пассаж пищи в кишечнике ребёнка занимает более длительное, чем у взрослого человека время;

  • белковая и жирная пища задерживается в кишечнике дольше, и поэтому она не должна составлять основу рациона ребёнка;

  • растительная пища обязательно должна включать в себя не перевариваемую в кишечнике растительную клетчатку;

  • необходимо регулярно давать ребёнку пить обычную кипячёную воду;

  • из состава основного рациона нужно постепенно исключить измельчённую пищу.

• Ребенок впервые самостоятельно способен пережевывать пищу. Научите его правильно жевать.

• От подгузников в этом возрасте целесообразно полностью отказаться.

Запоры у детей 3 лет

Третий критический период с точки зрения возможного развития запоров у ребёнка – окончательное формирование рефлекса задержки дефекации и начало социализации малыша (детский сад). В это время отсутствуют значительные физиологические изменения в пищеварении, потенциально влияющие на характер дефекации. Однако этот отрезок жизни характеризуется психологическим и интеллектуальным становлением человека. Универсальных рекомендаций по профилактике запоров в трёхлетнем возрасте нет, как нет и одинаковых детей.

Между тем, важные профилактические меры для предупреждения запоров у детей трёх лет включают в себя:

• Формирование правильного рациона и режима питания (нормальный стул у ребёнка не должен ассоциироваться с фобиями);

• Отказ от подгузников, использование которых сглаживает неприятные ощущения у ребёнка после дефекации, следовательно, тормозит выработку рефлекса регулирования акта дефекации.

Если не смотря на здоровый рацион питания, соблюдение режима дня и нормальный психологический климат в семье у ребёнка продолжаются запоры, возможно, их причина заключается в медицинских проблемах. Тогда единственно правильный совет – обратиться в клинику для полного обследования и к психологу для определения эмоциональных причин заболевания.

Начиная с трёх лет, у детей диагностируются такие заболевания, как энкопрез и недержание кала:

• Недержание кала – следствие бездумного использования подгузников у детей после трёх лет. Иногда проблема кроется в других причинах, с которыми может разобраться только доктор на основании тщательного исследования;

• Энкопрез – заболевание, которое проявляется постоянным пачканием нижнего белья и ошибочно принимается за понос. Но это всегда – следствие запора. В ампуле прямой кишки при инструментальных обследованиях диагностируются каловые уплотнения;

• Психологические проблемы – всегда индивидуальны, неразумно ограничиваться интернет-советами, что и как говорить трёхлетнему ребёнку, испытывающему трудности с дефекацией.

Что делать, если у ребёнка запор?

Первое, что следует сделать – это научиться правильно оценивать ситуацию. Если проблема, на ваш взгляд, угрожает жизни ребёнка, сразу обращайтесь в лечебное учреждение. С другой стороны, запор может быть мнимым. Основной его признак – отсутствие дефекации на фоне обычного поведения ребёнка, без колик (боли в животе).

При этом следует обратить внимание на следующие обстоятельства:

• Недостаточное прибавление веса у ребёнка – возможно, причина отсутствия дефекации заключается в недокорме, а беспокойное поведение связано с голодом;

• Прибавка веса в норме – возможно, грудное питание почти полностью усваивается ребёнком (животик не увеличен, отсутствует болезненность, малыш хорошо развивается).

Второе – обратиться за консультацией к специалисту, патронирующему ребёнка. Неопытная мама не всегда может самостоятельно и адекватно оценить ситуацию. Профессиональный врач-педиатр поможет разобраться в возможных причинах запоров.

Третье – освоить простейшие лечебные и профилактические процедуры (массаж, применение клизмы, введение ректально или через рот слабительных препаратов, эффективных для ребёнка). Не пытайтесь проводить манипуляции по заочной инструкции, попросите специалиста продемонстрировать их правильное выполнение.

Четвертое – научиться выявлять признаки опасных состояний, угрожающих здоровью ребёнка (синдром острого живота, характеризующий различные заболевания ЖКТ у ребёнка, сопровождаемые запорами). Узнайте, куда можно обратиться за помощью в такой ситуации.

Подробнее: 17 самых полезных продуктов от запора

Лечение запоров у детей

Лечение запоров у ребёнка включает в себя несколько аспектов:

• Симптоматическое лечение. Устранение основных симптомов патологии слабительными препаратами разных групп, используемыми в педиатрической практике, а также клизмами и физиотерапевтическими манипуляциями, направленными на опорожнение кишечника;

• Этиотропная терапия. Устранение причины запоров. Это наиболее сложное направление лечения, оно зависит от многих факторов: результатов диагностики, состояния организма ребёнка, этиологии заболевания (врождённое, приобретённое). На основании этих данных выбирают тактику лечения: терапевтическую (лечение с помощью медикаментов и физиопроцедур) или хирургическую (оперативное устранение дефектов, вызывающих хроническую или острую дизритмию кишечника);

• Патогенетическая терапия. Лечение направлено на устранение развившихся в ходе заболевания патогенетических симптомов (интоксикации, отставании в росте, нарушений работы сердечно-сосудистой системы). Арсенал медикаментозных препаратов и физиотерапевтических средств огромен, их выбор индивидуален, и зависит от патогенеза заболевания.

По теме: Свечи от запора: плюсы и минусы

Диета при запорах у детей

Назначение диетического питания детям возможно примерно с двух-трёх лет. До этого времени просто включайте в рацион обычную кипячёную остуженную до комнатной температуры воду.

Когда ребёнок сможет принимать обычную пищу, в рацион необходимо будет включить блюда, приготовленные из следующих продуктов:

• Первые блюда. Супы на рыбном бульоне (хек, треска, навага), супы на мясном бульоне (говядина, индейка), овощные супы (кабачки, помидоры, морковь, картофель, свекла, капуста, тыква);

• Вторые блюда. Голубцы, тефтели (рис ограничить или исключить), котлеты рыбные и мясные (говядина), омлеты;

• Гарниры. Каши из гречневой, ячневой и перловой крупы на обезжиренном мясной бульоне, отварные макаронные изделия, овощи (указаны выше);

• Напитки. Компоты из сухофруктов (курага, изюм, чернослив, инжир), чай, овощные и ягодные соки, морсы;

• Десерты. Творожные пудинги, мёд, пастила, мармелад;

• Хлеб из муки второго сорта с добавлением цельного зерна и отрубей, диетические хлебцы.

Смотрите статью - что можно и что нельзя есть при запорах

При запорах у детей следует ограничить употребление следующих продуктов: жирное мясо и рыба, копчёные и острые продукты, сырое цельное молоко, редис, лук, чеснок, рис, манка, шоколад.