Гемотрансфузия: осложнения, показания, подготовка
Шутов Максим Евгеньевич
Мочалов Павел Александрович
Гемотрансфузия – это процедура по переливанию крови, которая имеет определённые показания, может давать осложнения, поэтому требует проведения предварительной подготовки.
Первые попытки перелить кровь человеку были предприняты ещё задолго до Рождества Христова. В то время пытались человеку ввести кровь животных: ягнят, собаки, свиньи, что, естественно, не завершилось успехом. Затем, экспериментальным путём было установлено, что человеку подходит только кровь человека. О совместимости крови люди узнали только в 1901 году, когда учёный Карл Ландштейнер открыл антигенную систему крови АВО (группы крови). Это был настоящий прорыв в медицине, который позволил выполнять переливание крови от человека к человеку без более ли менее опасных последствий для здоровья. Ещё спустя 40 лет была открыта система Резус, которая сделала эту процедуру ещё лоступнее.
Что такое гемотрансфузия?
Кровь для переливания забирается у людей добровольно. Это осуществляется в лечебных учреждениях, в банках крови и станциях по переливанию крови. Кровь, которую берут у донора, хранят в контейнерах, чтобы она не портилась, в неё добавляют специальные консерванты и стабилизаторы. В обязательном порядке кровь исследуют на различные инфекционные заболевания, как-то: ВИЧ, гонорея, гепатит. Также из крови добывают различные компоненты: эритроциты, плазму, тромбоциты. Из крови делают лекарственные препараты: гамма-глобулин, альбумин, криопреципитата и пр.
Процедура переливания крови имеет схожесть с процедурой пересадки тканей от одного человека другому. Подобрать кровь, идеально подходящую по всем параметрам, просто невозможно, поэтому цельную кровь переливают очень редко. Это случается лишь тогда, когда больному требуется экстренная прямая гемотрансфузия. Чтобы организм дал минимум побочных эффектов, кровь разбивают на составляющие. Чаще всего ими становятся эритроциты и плазма.
Чтобы не допустить заражения человека опасными инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ или гепатит, забранную у донора кровь отправляют на карантин, где она хранится на протяжении 6 месяцев. Для этого не подходят обычные холодильники, так как в таких условиях кровь потеряет полезные свойства. Так, тромбоциты хранятся на протяжении 6 часов, красные кровяные клетки способны существовать не более 3 недель в холодильнике, а вот после замораживания они разрушаются. Поэтому кровь, полученную от донора, делят на эритроциты, которые можно заморозить при температуре -196 °C с применением азота. Также ультранизкие температуры способна выдерживать плазма крови. Процесс хранения крови очень сложный и требует избирательного подхода.
Большинство людей, которые в силу своей профессиональной деятельности не связаны с медициной, знают только о самом распространённом способе гемотрансфузии. При этом кровь из контейнера (флакона или гемакона – мешочек с кровью и консервантом) через прокол в вене подают в кровяное русло пациента. Предварительно осуществляют исследование крови больного на определение её группы и резус-фактора, если это не известно. Затем ему вливают ту кровь, которая подходит человеку по всем параметрам.
Если ранее считали, что человеку подходит любая кровь, главное, чтобы она была получена от человека, то современная медицина эту точку зрения не разделяет. Предварительно требуется проведение пробы на совместимость.
Кровь может быть перелита от донора к реципиенту в следующих целях:
Функция замещения собственной крови.
Гемостатическая функция.
Стимулирующая функция.
Снятие интоксикации.
Питательная функция.
Проведение гемотрансфузии требует осторожного отношения со стороны врача. Процедуру следует выполнять только в том случае, если к ней имеются определённые показания. Неоправданное переливание крови грозит серьёзными проблемами со здоровьем, ведь только у однояйцевых близнецов возможна 100%-ая совместимость крови. У остальных людей, даже не смотря на то, что они являются кровными родственниками, кровь отличается по ряду индивидуальных показателей. Поэтому нет гарантии, что организм не начнёт отторгать её.
Способы и методы переливания крови
Существует несколько способов переливания крови, каждый из которых призван решать определённые цели и задачи.
Среди таковых:
Непрямое переливание, когда больному переливают донорскую кровь, хранящуюся в определённых емкостях.
Прямая гемотрансфузия, когда больному переливают кровь сразу из вены донора. Эта процедура осуществляется с применением специального оборудования. Прибор даёт возможность выполнить непрерывное переливание крови, а с помощью шприца выполняют прерывное переливание.
Обменная гемотрансфузия, когда пациенту кровь переливают после того, как его кровь была частично, либо полностью удалена.
Аутогемотрансфузия. В этом случае больному переливают заранее подготовленную кровь донора во время операции. При этом донор и пациент – это один и тот же человек.
Реинфузия. При этом собственную кровь человека, которая излилась во время аварии или во время операции, собирают, а затем переливают самому человеку.
Кровь переливают капельно, струйно или струйно-капельно. Определиться со скорость проведения переливания должен доктор.
Гемотрансфузия – это сложная процедура, которую сравнивают с оперативным вмешательством, поэтому её выполнение находится в компетенции доктора, а не младшего медицинского персонала.
Способы подачи крови реципиенту:
Внутривенное вливание – это базовый метод проведения гемотрансфузии. Венепункцией называют стандартное переливание крови, а венесекцией является метод переливания крови через катетер, который устанавливают в подключичную вену. В этом месте устройство может находиться на протяжении длительного времени, но при этом за катетером необходимо осуществлять качественный уход.
Внутриартериальную гемотрансфузию выполняют очень редко, когда у человека случается остановка сердца.
Возможно выполнение внутрикостной гемотрансфузии. Для этой цели чаще всего используют кости грудины и подвздошные кости. Реже кровь вводят в пяточные кости, в мыщелки бедренных костей и в бугристость большеберцовых костей.
Внутрисердечную гемотрансфузию осуществляют в левый желудочек. Этот способ переливания крови реализуют на практике крайне редко, когда иные методы недоступны.
Внутриаортальное переливание могут выполнить в том случае, когда для спасения жизни человека есть всего лишь несколько секунд. Показаниями могут служить: неожиданная клиническая смерть, массивная кровопотеря на фоне проведения операции в области грудины.
Важно различать аутогемотрансфузию и аутогемотерапию, так как это две кардинально разных процедуры. При аутогемотрансфузии человеку осуществляют полноценное переливание его собственной крови, которая была заготовлена ранее. При аутогемотерапии выполняют переливание собственной крови пациента из вены в ягодицу. Эта процедура направлена на устранение косметических дефектов, например, юношеских прыщей, гнойничковых поражений кожи и пр.
Подготовка к переливанию крови
Переливание крови требует тщательной подготовки человека. В первую очередь это касается качественного сбора анамнеза, а также изучения аллергической напряжённости больного.
Поэтому врач обязательно задает пациенту следующие вопросы:
Переливали ли ему кровь ранее? Если да, то как он перенес эту процедуру?
Страдает ли человек от аллергии?
У женщины выясняют, сколько у неё было родов, все ли они завершились благополучно. Если у пациентки отягощенный анамнез, то ей показано предварительно проведение дополнительных обследований, среди которых: проба Кумбаса, которая позволяет обнаружить иммунные антитела.
Обязательно нужно выяснить, какие заболевания перенес пациент ранее, и от каких патологий он страдает на данный момент времени.
В целом, перед врачом встаёт задача качественно обследовать пациента и выяснить, не находится ли он в группе риска людей, которым переливание крови противопоказано.
В зависимости от цели переливания, врач может вводить больному те или иные компоненты крови. Цельную кровь использую очень редко.
Предварительная подготовка сводится к следующим шагам:
Определение группы крови пациента и резус-фактора крови, если у него на руках нет письменного удостоверения с печатью, подтверждающих эти показатели.
Определение группы крови и резус-фактора донора, несмотря на то, что такая отметка уже имеется на флаконе с кровью.
Выполнение биологической пробы на совместимость крови донора и реципиента.
Иногда требуется экстренное переливание крови, в этом случае все подготовительные шаги осуществляются на усмотрение доктора. Если хирургическое вмешательство запланированное, то пациент должен на протяжении нескольких дней придерживаться диеты, урезав белковую пищу в своём рационе. В день операции допускается только лёгкий завтрак. Если вмешательство запланировано на утро, то кишечник и мочевой пузырь больного должны быть пустыми.
Показания и противопоказания к гемотрансфузии
Даже несмотря на то, что подготовка к процессу переливания крови проводится по всем правилам, эта процедура всё равно провоцирует сенсибилизацию организма. Более того, всегда имеется риск иммунизации организма антигенами, о которых современная медицина ещё не знает. Поэтому показаний к выполнению переливания цельной крови практически нет.
В качестве исключения могут выступать лишь следующие ситуации:
Острая потеря крови человеком, когда её общий объём составляет около 15% от общего объёма циркулирующий крови.
Кровотечение на фоне нарушения системы гемостаза. Если есть возможность, то больному переливают не цельную кровь, а необходимые элементы.
Шоковое состояние.
Тяжелая анемия.
Травма или сложная операция, которая сопровождается массивной потерей крови.
Гемотрансфузия цельной кровью имеет гораздо больше противопоказаний к её проведению, чем показаний. Основным противопоказанием являются самые разнообразные заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако, если речь идёт о переливании эритроцитарной массы или иных отдельных элементов крови, абсолютные противопоказания часто переходят в разряд относительных.
Итак, к абсолютным противопоказаниям к переливанию цельной крови относят:
Септический эндокардит в подострой и острой стадии.
Тромбозы и эмболии.
Нарушения мозгового кровообращения выраженной интенсивности.
Миокардиты и миокардиосклероз.
Третья стадия артериальной гипертензии.
Третья и 2Б степень нарушения кровообращения.
Атеросклероз сосудов головного мозга.
Нефросклероз.
Кровоизлияния в сетчатку глаза.
Ревматизм в стадии обострения, ревматическая лихорадка.
Почечная и печёночная недостаточность в острой и хронической стадии.
Относительные противопоказания:
Диссеминированный туберкулёз лёгких.
Повышенная чувствительность к белкам и белковым препаратам.
Аллергия.
Если создаётся ситуация, которая несёт прямую угрозу жизни человека, то на абсолютные противопоказания не обращают внимания. Ведь бывают случаи, когда без скорейшего переливания крови человек просто погибнет. Однако даже тогда крайне желательно переливать пациенту не цельную кровь, а её отдельные компоненты, например, эритроцитарную массу. Также врачи стараются максимально заместить кровь специальными растворами. Параллельно больному показано введение противоаллергенных препаратов.
Кровь для переливания и её компоненты
Кровь человека состоит из клеток крови и плазмы. Из этих компонентов готовят различные препараты, хотя назвать этот процесс лёгким в технологическом плане никак нельзя.
Самыми распространёнными компонентами крови, которые добывают из цельной крови, являются лейкоциты, плазма, тромбоциты и эритроциты.
Эритроциты
Эритроциты переливают в том случае, когда наблюдается нехватка красных кровяных телец крови. Показаниями к проведению процедуры являются уровень гематокрита ниже 0,25 и гемоглобина ниже 70 г/л.
Это может случаться при следующих состояниях:
Анемия, развивающаяся в ранний послеродовой период, либо в ранний послеоперационный период.
Тяжелая железодефицитная анемия, которая развивается у лиц старшего возраста на фоне сердечной или дыхательной недостаточности, либо у молодых женщин во время вынашивания ребёнка. Процедуру в этом случае могут проводить перед началом родов или перед предстоящей операцией.
Анемии на фоне различных заболеваний органов пищеварительной системы.
Интоксикация организма на фоне тяжёлых ожогов, отравлений, гнойных процессов. Эритроциты из крови донора позволяют избавить организм больного от токсических веществ.
Эритропоэз, который стал причиной анемии.
Если у больного имеются симптомы, которые указывают на нарушение микроциркуляции крови, то ему переливают эритроцитарную взвесь. Она представляет собой разбавленную массу эритроцитов.
Чтобы свести к минимуму риск развития нежелательных реакций со стороны организма, для переливания необходимо использовать трижды или пятикратно отмытые эритроциты. С помощью физиологического раствора из них удаляют тромбоциты, лейкоциты, консерванты, электролиты, микроагрегаты и иные вещества, в которых не нуждается организм больного человека. Если эритроцитарная масса была подвергнута процедуре удаления из неё лейкоцитов и тромбоцитов, то она носит название ЭМОЛТ.
Кровь, которую на данный момент времени используют для переливания, после забора у донора подвергают заморозке. Поэтому отмывают эритроцитаруню массу в тот день, когда собираются выполнить её переливание.
ЭМОЛТ вливают пациентам по следующим показаниям:
Если у больного ранее наблюдались осложнения, вызванные переливанием крови.
Наличие в крови пациента изоиммунных или аутоиммунных антител. Подобная ситуация часто наблюдается при гемолитической анемии.
Отмывание эритроцитов требуется в том случае, когда необходимо выполнить переливание большого количества крови, что позволяет снизить риски развития синдрома массивных гемотрансфузий.
Повышенная свёртываемость крови.
Наличие у пациента почечной или печёночной недостаточности.
Таким образом становится очевидным, что ЭМОЛТ даёт возможность помочь человеку, который имеет абсолютные противопоказания к выполнению гемотрансфузии цельной кровью.
Плазма
В плазме содержится большое количество белковых компонентов, витаминов, антител, гормонов и иных полезных веществ, которые требуются больным в самых разнообразных ситуациях. Поэтому плазма – это составляющая крови, которая является очень востребованной для проведения переливания. Также её можно использовать в комбинации с иными компонентами крови.
Плазму переливают в следующих случаях: уменьшение общего объёма циркулирующей крови, кровотечение, иммунодефицит, истощение и прочие тяжёлые нарушения со стороны здоровья.
Тромбоциты
Тромбоциты представляют собой пластинки, которые принимают участие в процессе кроветворения. Они формируют белые тромбы, необходимые для остановки кровотечения из капилляров. Чем меньше в организме человека тромбоцитов, тем выше риск развития кровотечения. Если их уровень снижается до критической нулевой отметки, то повышается вероятность кровоизлияния в головной мозг.
Хранение и заготовка тромбоцитов является очень сложным процессом. Тромбоцитарную массу вовсе нельзя заготовить наперед, так как она хранится совсем недолго, а также требует постоянного перемешивания. Поэтому тромбоциты переливают только в день забора у донора. Перед этим кровь в экстренном порядке проверяют на инфекции.
Чаще всего в качестве донора выступает человек, который является родственником пострадавшего. Аллоиммунизация развивается у тех больных, которым часто переливают тромбоцитарную массу. Также это состояние является частым спутником женщин, которые перенесли тяжёлый аборт или роды, в результате чего им потребовалась кровь донора.
Чтобы гемотрансфузия тромбоцитов была успешной, крайне желательно провести анализ на подбор тромбоцитов по антигенам лейкоцитарной системы HLA. Это анализ очень затратный в финансовом плане, а также очень трудоемкий.
Кроме того, переливание тромбоцитов сопряжено с риском развития иной реакции, которая носит название «трансплантат против хозяина». Это случается при условии, что в тромбоцитах донора присутствуют агрессивные Т- и В-клетки. Поэтому переливание тромбоцитов является довольно сложной задачей.
Показания к проведению переливания тромбоцитарной массы:
Тромбоцитопатии, которые сопровождаются повышенной кровоточивостью. Эта патология может быть как приобретённой, так и врождённой. Если уровень тромбоцитов достигает отметки 60,0*109/л, но при этом геморрагический синдром отсутствует, то это не является показанием к проведению гемотрансфузии. Переливают тромбоцитарную массу тогда, когда уровень тромбоцитов достигает отметки 40*109/л.
Оперативное вмешательство.
Подготовка к лечению цитостатиками.
Лейкоциты
Переливание лейкоцитарной массы – это задача ещё более сложная по сравнению с переливанием тромбоцитарной массы. Эту процедуру проводят для лечения лейкопении, а также она показана пациентам, прошедшим лучевую или химиотерапию.
Часто от этой процедуры отказываются, так как получить качественную лейкоцитарную массу очень сложно. Её добывают только с применением сепаратора. После извлечения из организма донора, лейкоциты очень быстро гибнут. Кроме того, переливание лейкоцитарной массы сопряжено с такими осложнениями, как озноб, одышка, тахикардия, повышение температуры тела, падение артериального давления.
Гемотрансфузия новорождённому ребёнку
Показания к переливанию крови новорождённому ребёнку аналогичны показаниям по переливанию крови взрослому человеку. Подбор дозы крови осуществляется в индивидуальном порядке. Особенно внимательно врачи должны относиться к детям, которые родились с гемолитической болезнью новорождённого.
При гемолитической желтухе ребёнку выполняют заменную гемотрансфузию с использованием ЭМОЛТ группы 0(I), с обязательным совпадением резус-фактора.
Переливание крови новорождённому ребёнку является сложным процессом, который требует от врача осторожности и предельного внимания.
Осложнения от переливания крови
Осложнения при переливании крови чаще всего развиваются по причине того, что медицинский персонал допустил погрешности при хранении, заготовке крови или в ходе проведения процедуры.
К базовым причинам, которые способны привести к осложнениям, относят:
Несовместимость донора и больного по группе крови. В этом случае развивается гемотрансфузионный шок.
Аллергия больного на иммуноглобулины, содержащиеся в крови донора.
Некачественная кровь донора. В этом случае возможно развитие калиевой интоксикации, бактериально-токсического шока, пирогенных реакций.
Массовое переливание крови, которое может спровоцировать синдром гомологичной крови, острое расширенное сердце, синдром массивной трансфузии, цитратную интоксикацию.
Передача инфекции вместе с кровью донора. Хотя длительное её хранение сводит это осложнение к минимуму.
Разрушение (гемолиз) чужеродных эритроцитов:
Если у больного развивается та или иная негативная реакция, врач должен предпринимать экстренные меры. Симптомы таких осложнений будут явными: у человека повышается температура тела, нарастает озноб, может развиваться удушье. Кожные покровы синеют, артериальное давление резко падает. С каждой минутой состояние человека будет ухудшаться, вплоть до развития острой почечной недостаточности, тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркта лёгкого и пр.
Любая ошибка медицинского персонала, которая была допущена в процессе переливания крови, может стоить человеку жизни, поэтому подходить к процедуре нужно максимально ответственно. Недопустимо, чтобы гемотрансфузию выполнял человек, который не имеет достаточно знаний по поводу этой процедуры. К тому же, переливание крови должно проводиться исключительно строгим показаниям.
Репортаж о донорстве и переливании крови:
