Гиповолемия: симптомы и лечение
Шутов Максим Евгеньевич
Мочалов Павел Александрович
Гиповолемия – это состояние характеризующееся снижением объёма крови в организме человека. Гиповолемия может развиваться на фоне различных нарушений и проблем со здоровьем, но все они сопровождаются потерей жидкости, либо её выходом из кровеносного русла в окружающие ткани.
В норме, у здорового мужчины в организме должно циркулировать 70 мл крови на каждый килограмм веса. Для женщин этот показатель составляет 66 мл. Лишь когда сосуды наполнены кровью как положено, в организме поддерживается нормальный уровень артериального давления. Если объёмы этой жизнеобеспечивающей жидкости снижаются, то давление начинает падать, у человека развивается гипотония, ткани страдают от кислородного голодания, работа всех внутренних органов нарушается.
В организме человека вода присутствует практически везде, а не только в сосудистом русле. Её называют внеклеточной жидкостью. Она необходима для обеспечения питания тканей и для нормализации обменных процессов в ней. Кровь и внеклеточная жидкость имеют взаимосвязь, поэтому потеря организмом воды обязательно скажется на объёмах и концентрации крови.
Жидкая часть крови называется плазмой, остальной её объём представлен тромбоцитами, эритроцитами и лейкоцитами. В зависимости от вида гиповолемии будет различаться соотношение клеточной и плазменной составляющей крови. В результате, общие объёмы циркулирующей крови в организме снижаются, также способны нарушаться пропорции между её основными составляющими элементами (плазмой и клетками крови).
Безусловно, все врачи знакомы с таким понятием, как гиповолемия. Однако до настоящего времени отсутствует чёткая схема выявления данного нарушения, что существенно затрудняет диагностический процесс. Это же особенность касается лечения гиповолемии. Поэтому зачастую пациенту назначают необоснованное переливание крови, что может навредить здоровью человека. Врач, прежде чем назначить лечение, должен выявить причину, приведшую к гиповолемии и чётко разграничить это понятие с обезвоживанием организма.
Следует учитывать, что выраженная гиповолемия способна приводить к развитию шоковых состояний, которые несут угрозу жизни человека. Поэтому иногда решение о способе оказания первой помощи больному нужно принимать очень быстро. В противном случае не удастся сохранить ему жизнь.
Этиология и патогенез гиповолемии
Что может происходить в организме при гиповолемии:
Уровень протеинов и электролитов в жидкой составляющей крови и во внеклеточном пространстве изменяется.
Периферические сосуды расширяются, за счёт чего увеличивается ёмкость сосудистого русла в целом.
Гиповолемия может развиваться из-за непосредственного выведения из организма кровяных телец и плазмы.
Причины гиповолемии могут быть следующие:
Кровотечение, сопровождающееся кровопотерями.
Шок.
Развитие ожоговой болезни.
Развитие обезвоживания на фоне поражения организма кишечной инфекцией.
Патологический или физиологический гемолиз.
Рвота во время беременности, спровоцированная токсикозом.
Обильное выделение мочи при заболеваниях почек.
Сахарный и несахарный диабет.
Отсутствие возможности потреблять воду, например, при столбняке или бешенстве.
Передозировка некоторыми лекарственными препаратами. В плане развития гиповолемии особую настороженность следует проявлять в отношении диуретиков.
Когда объёмы крови в организме снижаются, это приводит к различным нарушениям в организме. Сперва он пытается компенсировать их собственными силами, а затем эти нарушения приводят к необратимым последствиям. Их невозможно будет скорректировать даже путём терапевтических мероприятий. Поэтому гиповолемия должна устраняться сразу после её обнаружения.
Ёмкость сосудистого русла и объёмы крови – это два понятия, которые в организме человека существуют в плотной связке. При изменениях объёма жидкости, сосудистое русло изменяет свою ёмкость, чтобы компенсировать её недостаток или переизбыток. Если в организме объём крови снижается, то он реагирует на это спазмом капилляров, что позволяет восполнить её запасы в крупных сосудах. Таким образом он компенсирует (полностью, либо частично) наступившую гиповолемию.
При аллергии и отравлениях, когда объёмы крови не меняются, происходит увеличение сосудистого русла, таким образом организм тоже пытается компенсировать относительную гиповолемию. Ведь на фоне этих реакций возврат венозной крови к сердцу уменьшается. Это грозит нарушением его работы и кислородным голоданием тканей.
Гиповолемия может развиваться при патологиях эндокринной и мочевыделительной системы. Объёмы крови уменьшаются по причине обильного выведения воды из организма, а вместе с ней выходят соли, которые способны задерживать жидкость. Сахарный диабет способствует развитию гиповолемии по той причине, что в урине присутствует глюкоза, которая притягивает к себе большие объёмы жидкости.
Нарушения в работе гипофиза могут приводить к развитию гиповолемии, так как дефицит антидиуретического гормона провоцирует частые и обильные мочеиспускания. При этом гиповолемия не будет иметь тяжёлое течение, так как организм теряет при таком нарушении не запасы крови, а внеклеточную жидкость.
Ожоговая болезнь способствует развитию гиповолемии по той причине, что при подобных поражениях тканей происходят внушительные потери плазмы. Усугубляет ситуацию интоксикация организма. Кроме того, при серьёзных ожогах полностью нарушается микроциркуляция крови на том участке, который был поврежден.
Кишечные инфекции способствуют развитию гиповолемии, так как жидкость будет быстро выводиться из организма на фоне выраженной диареи. Усугубляет ситуацию рвота. В сутки в кишечнике здорового взрослого человека образуется около 7 литров жидкости, также определённая её часть поступает с продуктами питания, но с каловыми массами наружу выводится не более 2% от этих объёмов. Диарея способна приводить к обезвоживанию очень быстро.
Очень опасна диарея и рвота на фоне кишечной инфекции у детей. Чем младше ребёнок, тем быстрее у него развивается обезвоживание и тем сложнее восстановить запасы жидкости. Уже спустя 2 дня от начала заболевания состояние ребёнка может стать очень тяжёлым. Ситуация особенно опасна если кишечной инфекции сопутствует высокая температура тела.
Хотя человек этого не замечает, но он теряет жидкость во время дыхания, а также когда потеет. Когда индивид здоров, то эти процессы организм полностью держит под своим контролем. Ему достаточного того объёма воды, который человек выпивает на протяжении дня, чтобы восполнить эти потери (если он пьёт в соответствии со своей возрастной нормой). При нахождении на жаре, при лихорадочных состояниях, при чрезмерных физических нагрузках баланс воды в организме может изменяться.
Потеря крови – это самая распространённая причина, которая приводит к развитию гиповолемии. Кровотечение может быть наружным и внутренним. В первую очередь, кровопотери сказываются на функционировании сердца.
Это отражается на организме следующим образом:
Артериальное давление снижается, что приводит к подаче крови из резервных запасов – из мышц и печени.
Мочеиспускание задерживается, чтобы сохранить запасы жидкости в организме.
Активизируется система свёртывания крови.
Мелкие кровеносные сосуды спазмируются.
Все эти механизмы организм применяет для компенсации гиповолемии: использует депо крови, пытается сохранить её в крупных сосудах за счёт спазма капилляров, активизирует свёртывающую систему крови, чтобы остановить кровотечение. Это позволяет как можно дольше продолжать питать кровью жизнеобеспечивающие органы: головной мозг, сердце и почки.
В то же время, включение таких механизмов компенсации негативным образом отражается на кровоснабжении периферических органов. Ведь они начинают страдать от гипоксии и закисления внутренней среды. В мелких сосудах повышается вероятность формирования тромбов.
При условии, что человеку не будет оказана экстренная помощь, он погибнет от гиповолемического шока.
Итак, механизмы развития гиповолемического шока идентичны, независимо от причины, его спровоцировавшей. Сперва организм пытается компенсировать имеющееся нарушение, сосредотачивая объёмы крови в жизнеобеспечивающих органах, но со временем кровоток децентрализируется, что приводит к нарушению в работе всех органов. Шоковое состояние, если оно наступило, прогрессирует очень быстро.
Гиповолемический шок – это терминальная стадия гиповолемии. Очень часто шок приводит к необратимым последствиям, трудно поддаётся коррекции, вызывает серьёзные изменения в сосудах и внутренних органах. Артериальное давление сильно снижается, все ткани испытывают острую гипоксию. У человека развивается печёночная, очечная, сердечная и дыхательная недостаточность. Больной впадает в кому, которая заканчивается летальным исходом.
На картинке ниже представлен график развития гиповолемии при кровопетере:
Виды и клиническая картина гиповолемии
Гиповолемия делится на 3 основных вида:
Нормоцитемическая. В этом случае снижаются объёмы циркулирующей крови и плазмы, происходит падение этих веществ равномерно друг относительно друга. Такую разновидность гиповолемии могут вызвать кровотечения, шоковое состояние и вазодилатация.
Полицитемическая. В этом случае происходит потеря плазмы, а клетки крови остаются в неизменном количестве. Такой тип гиповолемии наблюдается на фоне обезвоживания организма, например, при ожоговой болезни, диарее, рвоте и пр.
Олигоцитемическая. Этот вид гиповолемии характеризуется снижением уровня клеточных элементов крови, что наблюдается на фоне апластической анемии или при гемолизе.
Иногда одно и то же нарушение может стать причиной возникновения различных видов гиповолемии, так при получении ожогов у человека может развиваться полицитемическая гиповолемия на фоне пропотевания плазмы или олигоцитемическая гиповолемия на фоне сильного гемолиза.
Симптомы, которые возникают при гиповолемии, связаны с падением уровня артериального давления и развивающейся гипоксии тканей. Это приводит к тому, что внутренние органы не в состоянии нормально функционировать. Симптомы нарушения будут тем интенсивнее, чем тяжелее гиповолемия. К ним относят:
Гипотония.
Сильная слабость.
Абдоминальные боли.
Одышка.
Кожа лица становится бледной или даже цианотичной, пульс и частота дыхания учащаются. В зависимости от тяжести состояния больного, будет в той или иной мере нарушаться работа головного мозга.
Кожа утрачивает способность к нормальной терморегуляции, она становится прохладной на ощупь, сам человек мёрзнет, но термометр при этом может показывать высокие значения. По мере того, как давление опускается все ниже, у человека усиливается головокружение, может случиться обморок. В дальнейшем, без оказания адекватной помощи, развивается шок и кома, а затем наступает гибель организма.
У ребёнка гиповолемия может прогрессировать гораздо быстрее, чем у взрослого. Особенно это справедливо в отношении детей младше 3 лет. Если у ребёнка развивается сильный понос и рвота, то он быстро станет апатичным, кожные покровы побледнеют, носогубный треугольник посинеет. Цианотичными станут пальцы и кончик носа.
В зависимости от стадии развития заболевания, различают следующие симптомы гиповолемии:
При слабом кровотечении гиповолемия будет протекать в лёгкой степени. Давление падает не более, чем на 10% от привычных показателей. Сердцебиение слегка усиливается, кожа бледнеет, возникает головокружение, человек хочет пить. Его может тошнить, состояние больного характеризуется как предобморочное.
При гиповолемии средней степени тяжести потери крови будут приравниваться к 40%. При этом систолическое давление падает до 90 мм. рт. ст. У больного наблюдается выраженная одышка, появляется липкая испарина, он часто зевает, так как ткани страдают от гипоксии. Сознание затуманивается. Человек испытывает жажду.
При тяжёлом течении гиповолемии наблюдаются массивные потери крови – до 70% от её общего объёма. Давление падает до отметки в 60 мм. рт. ст., пульс частый, но слабый, сердцебиение очень сильное, кожные покровы бледные. В это время у многих пациентов развиваются судороги, сознание спутанное, возможна кома.
После наступления тяжёлой стадии развития гиповолемии, шок может случиться в любой момент. Низкое артериальное давление становится причиной потери сознания, либо, напротив, психомоторного возбуждения. Мочеиспускание отсутствует, дыхание шумное.
При полицитемическом типе гиповолемии в сосудах формируются тромбы, а ткани внутренних органов подвергаются некрозу на фоне нарушения их кровообеспечения.
Лечение гиповолемии
Человек с признаками гиповолемии должен быть доставлен в больницу. В зависимости от тяжести его состояния и от причины, приведшей к таким нарушениям, терапией будут заниматься такие специалисты, как: реаниматологи, хирурги, инфекционисты.
Гиповолемический шок требует проведения неотложных мероприятий уже со стороны врачей скорой помощи.
Алгоритм их оказания:
Остановка кровотечения, если таковое обнаружено.
Постановка катетера на периферическую вену.
Введение внутривенных растворов, позволяющих нормализовать объёмы циркулирующей крови.
Обеспечение нормального дыхания пострадавшему, подача кислорода.
Введение обезболивающих препаратов – Трамадол или Фентанил.
Введение глюкокортикостероидов – Дексаметазон, Преднизолон.
При условии, что описанные мероприятия позволили нормализовать давление и оно поднялось до отметки в 90 мм. рт. ст., пациента срочно доставляют в стационар. При этом продолжают проводить инфузионную терапию. Если привести давление в норму не удаётся, то во вводимый внутривенно раствор добавляют Фенилэфрин, Допамин, Норадреналин.
В первую очередь больному требуется восстановить объёмы циркулирующей крови, что возможно путём проведения инфузионной терапии. Это позволяет не допустить прогрессирования гиповолемии и не дать развиться шоку.
Лекарственные препараты, которые используют для устранения гиповолемии:
Для проведения инфузионной терапии: солевые растворы, например, физиологический раствор, замороженную плазму, Реополиглюкин или альбумин.
Для восстановления качественного состава крови может быть перелита тромбоцитарная или эритроцитарная масса.
Внутривенно подают инсулин или глюкозу в растворе.
Внутривенно водят кортикостероидные гормоны.
Для остановки кровотечения может быть использована Аминокапроновая кислота или Этамзилат.
Для купирования судорог показан Седуксен.
Для предотвращения гиповолемического шока применяют Контрикал.
При необходимости, назначают антибактериальные препараты.
Обязательно нужно контролировать артериальное давление, следить, чтобы оно не снижалось менее чем 70 мм. рт. ст. В это же время больному вводят кристаллоидные солевые растворы. Вводить следует столько жидкости, сколько человек потерял крови.
Если с помощью растворов не удаётся восстановить артериальное давление, то инфузионную терапию дополняют декстранами, препаратами с крахмалом и желатином, плазмой, вазотониками (Допамин, Адреналин и пр.).
Параллельно человеку дают дышать кислородом, либо подключают его к аппарату ИВЛ. Альбумин и Гепарин вводят для того, чтобы не дать крови свернуться, то есть для противостояния процессу формирования тромбов.
Возможно, что нужно будет устранять кровотечение оперативным путём, также вмешательства проводят при кишечной непроходимости, перитоните, пневмотораксе и иных состояниях, требующих помощи хирурга.
Для устранения гиповолемии больного помещают в реанимационное отделение, что позволяет осуществлять круглосуточный мониторинг состояния человека. Контролируют электролитный баланс крови, гемостаз, артериальное давление, количество кислорода в крови, работу почек. В зависимости от полученных данных, подбирают и корректируют лечение. В обязательном порядке усилия направляют на ликвидацию причины, вызвавшей гиповолемию.
