Коагулограмма: норма и расшифровка результатов

Автор: врач-гематолог
Шутов Максим Евгеньевич

Редактор: к. м. н. врач-терапевт
Мочалов Павел Александрович

Коагулограмма – это комплексный гематологический анализ, направлен на оценку свёртывающих способностей крови. Кровь на коагулограмму в обязательном порядке нужно сдать, если имеются серьёзные заболевания сердца и сосудов или планируется оперативное вмешательство. Также коагулограмму каждый триместр проводят беременным женщинам.

Этот анализ имеет ещё одно название – гемостазиограмма. Базовую коагулограмму назначают на первом этапе диагностики. Если врач видит какое-либо отклонение от установленных норм, он направляет пациента на расширенное исследование. Оно позволяет оценить имеющиеся нарушения не только в качественном, но и в количественном плане.

Видео: что такое коагулограмма? Каково её значение в диагностике?

Что такое коагулограмма?

Для того чтобы ответить на этот вопрос наиболее полно, следует начать с механизма свёртывания крови. Зачем он нужен? Допустим, человек случайно порезался. В ту же секунду в очаге повреждения тканей начинает происходить сложный и очень важный процесс – образование сгустков крови – тромбов, с помощью которых организм «запечатывает» рану во избежание кровопотери. Мы привыкли воспринимать быструю остановку кровотечения, как нечто естественное и само собой разумеющееся, между тем, даже малейшие нарушения в работе свёртывающей системы грозят нам фатальными последствиями.

Все дело в том, что в течение жизни нашему организму приходится много раз останавливать кровотечения: большие и маленькие, поверхностные и внутренние. Механизм гемостаза работает не только в экстремальных условиях (раны, ожоги), но и при вполне обыденных обстоятельствах – таких, как менструация или локальный воспалительный процесс, повреждающий мелкие сосуды и капилляры.

Если бы кровь не обладала способностью сворачиваться, нормальная жизнедеятельность была бы попросту невозможна, не говоря уже о том, чтобы справиться с серьёзной травмой, болезнью или перенести хирургическую операцию. А чтобы оценить работу системы гемостаза, как раз и необходима коагулограмма – нормы для взрослых, детей и беременных женщин в таблице будут представлены вашему вниманию далее.

Помимо недостаточной активности свёртывающей системы крови бывает и избыточная, которая не менее опасна для здоровья. Образующиеся без надобности тромбы могут закупоривать важные кровеносные сосуды, что приведёт к кислородному голоданию или даже некрозу отдельных органов и участков тела.

Система гемостаза человека

Давайте теперь разберемся детально, из чего состоит свёртывающая система крови:

• Первый компонент – это плоские клетки эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сосудистых стенок и полостей сердца. Когда эти клетки раздражаются в результате нарушения целостности сосуда, они начинают продуцировать биологически активные вещества: оксид азота, тромбомодулин, простациклин. Кровь реагирует на эти соединения и начинает сворачиваться;

• Второй компонент – это кровяные пластинки, которые называются тромбоцитами и выступают одним из важнейших компонентов крови. Они обладают уникальной способностью плотно склеиваться друг с другом, формируя в месте повреждения сосуда первичную гемостатическую пробку, то есть экстренно закрывая полученную «пробоину»;

• Третий компонент – это плазменные факторы крови. Всего их пятнадцать, и большинство из них по своей биохимической структуре являются ферментами. Задача плазменных факторов состоит в том, чтобы сформировать фибриновый сгусток, который полностью остановит кровотечение. Затем на этом месте начнётся процесс регенерации тканей, но это уже другая история.

Таким образом, гемостатические нарушения могут быть обусловлены сбоем в работе любого из вышеозначенных компонентов свёртывающей системы крови, а чтобы убедиться в отсутствии проблем или установить их точную причину, врачи назначают коагулограмму при беременности, перед предстоящим оперативным вмешательством или при наличии серьёзных заболеваний сердца и сосудов.

Виды и показатели коагулограммы

Гемостазиограмма включает в себя довольно большое количество различных параметров крови, далеко не все из которых необходимы в конкретной диагностической ситуации. Поэтому обычно врач решает, какие именно показатели коагулограммы нужно определить у пациента. Существует несколько стандартных анализов для разных целей: перед плановой операцией, во время беременности, после инсульта или инфаркта, по итогам курсового лечения препаратами, влияющими на свёртываемость крови, в профилактических целях и так далее. Каждая из типовых коагулограмм состоит из определённого набора показателей, но если результат диагностики будет отклоняться от нормы, доктор назначит расширенный анализ, чтобы оценить имеющиеся нарушения гемостаза более объективно.

Исследование можно условно разбить на три части, согласно тем этапам свёртывания крови, в которых задействованы конкретные параметры коагулограммы:

• 1 этап – сужение повреждённых кровеносных сосудов, что само по себе способствует уменьшению кровопотери. Этот процесс врачи и лаборанты называют «образованием протромбиназы»;

• 2 этап – агрегация тромбоцитов и формирование первичной пробки в месте нарушения целостности стенок сосудов. Правильно именуется «образованием тромбина»;

• 3 этап – «сплетение» эластичной сетки из нитей белка под названием фибрин. Она накрывает собой первичную пробку, цепляется за края дыры и стягивает её, а затем в ячейках сетки плотно выстраиваются тромбоциты. Получается своеобразная заплата, которая окончательно останавливает кровотечение. В медицине этот период свёртывания крови обозначается фразой «образование фибрина».

Теперь назовем показатели коагулограммы, относящиеся к каждому из трёх этапов гемостаза:

1. Образование протромбиназы:

   • Время свёртывания крови по Ли-Уайту;

   • Индекс контактной активации;

   • Время рекальцификации плазмы (ВРП);

   • Активированное время рекальцификации (АВР);

   • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ, АРТТ);

   • Потребление протромбина;

   • Активность фактора VIII;

   • Активность фактора IX;

   • Активность фактора X;

   • Активность фактора XI;

   • Активность фактора XII.

2. Образование тромбина:

   • Протромбиновое время;

   • Международное нормализованное отношение – МНО;

   • Протромбин в процентах по Квику или протромбиновый индекс (ПТИ);

   • Активность фактора II;

   • Активность фактора V;

   • Активность фактора VII.

3. Образование фибрина:

   • Тромбиновое время;

   • Концентрация фибриногена;

   • Концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов.

Однако в расшифровке результатов коагулограммы могут фигурировать и другие показатели, которые отражают работу противоположной по назначению функции крови – фибринолитической, которая играет не менее важную роль в организме человека.

Противосвёртывающая система крови тормозит гемостаз в случае его избыточности и растворяет ненужные тромбы, чтобы они не закупоривали просвет сосудов. Таким образом, формируется динамическое равновесие и поддерживается нормальное кровообращение в органах и тканях.

Приведем конкретный пример: в месте повреждения сосуда образовался тромб, прошел процесс регенерации, стенка заросла, а тромб с внутренней стороны так и остался. Теперь он не нужен, ведь целостность сосуда полностью восстановлена. Более того, тромб вреден, поскольку он перекрывает просвет сосуда и мешает свободной циркуляции крови. Вот тогда-то в работу и включается фибринолитическая система – её компоненты растворяют ненужный тромб и эвакуируют его из кровеносного русла. Кроме того, кто-то должен регулировать процесс формирования «заплаток», иначе они могут изначально получиться такими большими, что закроют собой весь просвет повреждённого сосуда. С этой задачей призван справляться один из компонентов фибринолитической системы – антитромбин III.

В расшифровке результатов расширенной коагулограммы фигурируют следующие показатели противосвёртывающей функции крови:

• Волчаночный антикоагулянт;

• D-димеры;

• Протеин C;

• Протеин S;

• Антитромбин III.

Стандартная (скрининговая) коагулограмма

Этот анализ крови включает в себя набор важнейших параметров свёртывания крови:

• Протромбин в процентах по Квику (в международной практике) или протромбиновый индекс ПТИ (на постсоветском пространстве);

• Международное нормализованное отношение (МНО);

• Фибриноген;

• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);

• Тромбиновое время (ТВ).

Расширенная коагулограмма

Сюда входят следующие показатели:

• Время кровотечения;

• Время свёртывания крови по Ли-Уайту;

• Протромбиновое время;

• Протромбин в процентах по Квику или ПТИ;

• Потребление протромбина;

• Время рекальцификации плазмы (ВРП);

• Тромбиновое время;

• Тромбоциты;

• Активированное время рекальцификации (АВР);

• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ, АРТТ);

• Международное нормализованное отношение (МНО);

• РФМК;

• Фибриноген;

• Волчаночный антикоагулянт;

• D-димеры;

• Протеин C;

• Протеин S;

• Антитромбин III;

• Активность фактора II и V;

• Активность фактора VII;

• Активность фактора VIII, IX и IX;

• фактор X;

• фактор XI;

• фактор XII.

Этот список может незначительно варьироваться в разных лабораториях, кроме того, как мы уже упоминали выше, существуют нестандартные, специализированные варианты гемостазиограммы, предназначенные для решения типовых диагностических задач. Иногда доктор прямо в направлении на анализ указывает те показатели крови, которые ему необходимо узнать, чтобы правильно оценить состояние здоровья конкретного пациента.

Кому и зачем назначают коагулограмму?

Исследование гемостатических и фибринолитических свойств крови показано в следующих ситуациях:

• Подготовка к плановому или экстренному хирургическому вмешательству, в том числе к кесареву сечению;

• Заболевания сердца и сосудов – инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, стенокардия, тромбоэмболия лёгочной артерии, варикозное расширение вен, тромбофлебит и тромбоз глубоких вен;

• Патологии системы кроветворения – гемофилия, тромбоцитопения, анемия, болезнь Виллебранда-Диана, частые носовые кровотечения, необъяснимые синяки, аномально обильные менструации и межменструальные кровянистые выделения;

• Хронические заболевания печени – жировой или алкогольный гепатоз, цирроз, гепатиты;

• Аутоиммунные болезни– склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка;

• Беременность (в профилактических целях), тяжёлый токсикоз, гестоз, угроза выкидыша, невынашивание плода;

• Подозрение на имеющийся ДВС-синдром;

• Длительный приём гормональных противозачаточных препаратов, разжижающих кровь (Варфарина, Аспирина, Гепарина, Трентала и других);

• Лечение с помощью сеансов гирудотерапии.

Таблица нормы коагулограммы у взрослых и детей

В таблице ниже представлены нормальные показатели расширенной гемостазиограммы у взрослых и детей. Нужно отметить, что эти цифры слабо варьируются в зависимости от возраста. Существенные отличия в работе гемостатической и фибринолитической систем крови присущи лишь недоношенным малышам и здоровым младенцам на первых двух месяцах жизни.

Расшифровка результатов

Теперь рассмотрим, что означают важнейшие показатели из этой таблицы, и о чём говорит отклонение результатов анализа от нормы в большую или меньшую сторону.

Время кровотечения

Чтобы установить этот показатель, доктор проводит простой тест – прокалывает мочку уха или палец пациента специальным ланцетом не менее чем на 4 мм, и засекает, через сколько минут остановится кровотечение. Чем раньше это произойдет, тем лучше (норма 1,5-2 минуты), а вот удлинение времени может указывать на гемофилию, тромбоцитопению, геморрагическую лихорадку, цирроз печени или передозировку антикоагулянтами.

Время свёртывания по Ли-Уайту

Это то время, за которое в месте повреждения сосуда образуется сгусток крови. Если это происходит слишком быстро, значит, есть риск развития тромбозов, а если слишком медленно, то у пациента имеется склонность к кровоточивости – он может потерять много крови в результате травмы или во время хирургической операции.

Венозная кровь должна сворачиваться за 5-7 минут, а капиллярная быстрее (за 30 секунд - 5 минут).

Удлинение времени свёртывания крови характерно для заболеваний: гемофилия, ДВС-синдром на поздних стадиях, ожоговая болезнь, злокачественные опухоли, тяжёлые воспалительные поражения внутренних органов, системные аутоиммунные болезни, отравление фосфором.

Укорочение времени свёртывания по Ли-Уайту наблюдается при микседеме, анафилактическом и геморрагическом шоке, ДВС-синдроме на начальных стадиях развития.

Активированное время рекальцификации (АВР)

Это период, за который в насыщенной кальцием и тромбоцитами плазме образуется сеть фибриновых волокон.

У здоровых людей показатель составляет 81-127 секунд.

Есть ещё показатель ВРП

ВРП – время рекальцификации плазмы, он тоже характеризует общую активность свёртывающей системы, отличия заключаются только в способе проведения теста. Отклонение обоих этих параметров от нормы в большую сторону свидетельствует о гемофилии, тромбоцитопатиях, длительном приёме антикоагулянтов, посттравматическом шоке, а в меньшую – о риске тромбозов.

Время должно составлять не менее 1-2 минут.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ, АРТТ)

АЧТВ – это активированное частичное тромбопластиновое время. Это, пожалуй, самый информативный диагностический параметр коагулограммы. Он отражает эффективность гемостаза и характеризует тот период, за который в месте повреждения тканей образуется фибриновая «заплатка».

Референсные значения: 22,5-35,5 секунд.

Удлинение АЧТВ наблюдается при врождённом и приобретённом дефиците факторов свёртывания крови, аутоиммунных болезнях, тяжёлых патологиях печени, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтами, гемофилии, Болезни Виллебранда, авитаминозе, хроническом гломерулонефрите, состоянии после переливания крови.

Укорочение АЧТВ может указывать на начало развития ДВС-синдрома, склонность к тромбозам, острую кровопотерю, метастазирование злокачественного новообразования или просто на то, что кровь для анализа была взята неправильно.

Подробнее: АЧТВ повышен - что это значит?

Активность всех факторов свёртывания крови (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII)

Эти параметры никогда не изменяются без серьёзных на то причин: усиление и ослабление активности свёртывающих факторов однозначно указывает на заболевание, для которого характерно либо избыточное тромбообразование, либо кровоточивость.

При расшифровке результатов следует рассматривать данные об активности свёртывающих факторов совместно с другими показателями.

Протромбиновое время (ПВ)

Это период, за который в плазме с кальцием и тромбопластином образуется тромбиновый сгусток. Измерение протромбинового времени позволяет оценить работу так называемого внутреннего круга гемостаза, отвечающего за остановку кровотечений в органах и тканях, а не на поверхности тела.

У недоношенных детей после появления на свет регистрируется более длительное протромбиновое время, чем у доношенных – 14-19 секунд против 13-17. А у взрослых людей этот параметр варьируется в пределах 11-15 секунд.

Удлинение ПВ наблюдается при дефиците факторов свёртывания или фибриногена, стенозе желчных путей, патологиях печени, амилоидозе, геморрагическом диатезе, авитаминозе, целиакии.

Укорочение ПВ характерно для низкого гематокрита, повышенного уровня антитромбина III, активации фибринолиза, тромбоэмболии и тромбозов.

Протромбин по Квику, протромбиновый индекс (ПТИ) и МНО

Это отношение протромбинового времени пациента к идеальному значению этого параметра, которое выражается в виде цифры или в процентах. В настоящее время эти показатели считаются устаревшими, поскольку в 1983 Всемирная организация здравоохранения ввела новый термин – МНО – международное нормализованное отношение, которое означает, по сути, то же самое.

Полученные относительные показатели колеблются в рамках 73-122%, а у беременных могут достигать 150% и более.

Отклонение ПТИ и МНО от нормы в большую или меньшую сторону объясняется теми же причинами, что и удлинение и укорочение протромбинового времени, поскольку эти параметры прямо связаны между собой.

Тромбиновое время (ТВ)

Этот показатель характеризует финальный этап гемостаза и вычисляется путём добавления тромбина в плазму.

Нормальный диапазон для данного теста: 10,3-16,6 секунд, а для беременных – 11-18.

Если фибриновая сеть при этом образуется слишком долго, это указывает на острый фибринолиз и дефицит фибриногена, ДВС-синдром, аутоиммунную болезнь, тяжёлую патологию печени, множественную миелому, уремию, длительную терапию стрептокиназой или урокиназой.

Если же «заплатка» из фибрина формируется слишком быстро, это говорит о начале развития ДВС-синдрома, о приёме гепарина или ингибиторов полимеризации фибрина.

Фибриноген

Это белок, который вырабатывается печенью. Когда начинается кровотечение, фибриноген под действием фактора Хагемана преобразуется в фибрин, а из него, в свою очередь, формируется «заплатка». Поэтому фибриноген относят к белкам острой фазы.

Увеличение фибриногена указывает на травму, ожог, инфаркт миокарда, рост злокачественной опухоли, воспаление внутренних органов, аутоиммунную патологию.

Снижение уровня фибриногена свидетельствует о его врождённом дефиците, ДВС-синдроме, болезнях печени, лейкозах, момонуклеозе, пищевом отравлении, приёме гепарина, андрогенных гормонов, анаболиков, барбитуратов, вальпроевой кислоты.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

Эти вещества являются продуктами распада фибрина и регистрируются в крови при фибринолизе. Соответственно, главное значение РФМК имеет для ранней диагностики ДВС-синдрома.

В норме показатель составляет до 4,0 мг на 100 мл.

Если при расшифровке результатов обнаруживается повышение уровня РФМК, это может указывать также на тромбоз, тромбоэмболию, почечную недостаточность, аутоиммунную патологию соединительных тканей, сепсис, шок, послеоперационные осложнения, гестоз, преэклампсию у беременных женщин.

Антитромбин III

Именно от этого белка на три четверти зависит эффективность всей фибринолитической системы, которая необходима для контроля над свёртываемостью крови и растворения ненужных тромбов.

Норма составляет 75,8-128%.

Уровень антитромбина третьего типа повышается при гепатите, холецистите, панкреатите и прочих воспалительных заболеваниях, а также после трансплантации почки и длительного приёма анаболиков.

Недостаток антитромбина III характерен для печёночной недостаточности, цирроза печени и периода после её пересадки, ДВС-синдрома, тромбозов, тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркта миокарда, использования оральных контрацептивов.

Подробнее: Антитромбин III – что это такое?

Волчаночный антикоагулянт

Это белок, который свидетельствует о наличии антифосфолипидного синдрома или синдрома антифосфолипидных антител (САФА). Он приводит к образованию множественных тромбов и патологиям течения беременности. У здорового человека этот параметр не должен содержать никаких данных.

Нормальное время - менее 1,2 сек.

D-димеры

Эти вещества присутствуют в крови постоянно, но особенно много их появляется в результате распада большого количества фибрина. А этот процесс указывает на слишком активное свёртывание крови и растворение невостребованных тромбов.

В норме показатель должен быть ниже 243 нг/мл. Но допустимый уровень до 500 нг/мл.

Превышение нормы D-димеров в коагулограмме свидетельствует о начале развития ДВС-синдрома, заражении крови, остром инфаркте, тромбоэмболии, отказе почек или печени, послеоперационных осложнениях, росте злокачественного новообразования, крупной гематоме, гестозе.

Подробнее: D-димер - что это такое? Показатели нормы

Протеин C

Этот белок нужен для контроля над процессом гемостаза и предотвращения образования слишком крупных сгустков внутри повреждённых сосудов.

Опасения у врача возникают, если уровень протеина C в крови слишком низкий. Это может указывать на развитие ДВС-синдрома, болезнь печени или просто на врождённый дефицит соответствующего белка.

Протеин S

А это активатор протеина C и антитромбина III – без него противосвёртывающая функция крови была бы невозможной. Недостаток протеина S тоже может быть наследственным, а может и развиваться на фоне длительного приёма препаратов, разжижающих кровь (Гепарина, Варфарина, Аспирина).

Нормы и расшифровка коагулограммы при беременности

В период вынашивания ребёнка общий объём циркулирующей крови у женщины увеличивается в среднем на 25%. Это необходимо, чтобы обслуживать одновременно организмы будущей матери и плода. Кроме того, нужно застраховаться от обширной кровопотери на случай выкидыша, преждевременной отслойки плаценты, а также перед решающим естественным событием – родами. Следовательно, активность свёртывающей и противосвёртывающей систем крови во время беременности тоже увеличивается: во втором триместре – на 15-20%, в третьем – иногда и на 30% по сравнению со здоровой женщиной, не ожидающей ребёнка.

Трижды сдать кровь на коагулограмму при беременности очень важно. Отклонения от нормы вовремя укажут врачу на риск самопроизвольного аборта, маточного кровотечения, фетоплацентарной недостаточности, гестоза, ДВС-синдрома, преэклампсии и эклампсии, а также обширной кровопотери в родах или во время кесарева сечения.

Разумеется, будущие мамы испытывают беспокойство по этому поводу и хотят знать расшифровку результатов коагулограммы при беременности. Для начала предлагаем вашему вниманию таблицу норм по триместрам, а затем расскажем, что означают отклонения в показателях.

Расшифровка результатов коагулограммы при беременности

В норме первый триместр характеризуется некоторым угнетением как свёртывающей, так и противосвёртывающей функции крови, а затем, по мере приближения к родам, показатели увеличиваются. В таблице ниже представлены вероятные причины отклонений от норм.

Если в расшифровке коагулограммы при беременности несколько показателей отклоняются от нормы, это ещё не значит, что будущей маме и малышу грозит серьёзная опасность. Только если почти все параметры исследования ненормальны, следует бить тревогу.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что только квалифицированный гинеколог может сделать правильные выводы, глядя на результаты гемостазиограммы беременной женщины. Каждый организм индивидуален, и во время вынашивания ребёнка все по-разному приспосабливаются к изменяющимся условиям. Не стоит делать поспешные выводы и паниковать раньше времени – это само по себе очень вредно в такой период. Берегите себя, и будьте здоровы!

Подготовка и сдача анализа

Чтобы результаты исследования получились точными и достоверными, необходимо придерживаться следующих правил предварительной подготовки:

• Грудничков приносить на анализ не ранее, чем через 1 час после кормления;

• Малышей в возрасте от 1 года до 5 лет приводить через 2-3 часа после еды;

• Детям старше 5 лет и взрослым людям воздерживаться от пищи в течение 12 часов;

• За 30 минут до сдачи крови на коагулограмму присесть и успокоиться;

• Непосредственно перед анализом не курить, за 24 часа прекратить употребление алкогольных напитков;

• Предупреждать лаборанта обо всех медицинских препаратах, принятых накануне.

Кровь для этого исследования берут из вены в локтевом сгибе. Очень важно, чтобы рука в этом месте не имела никаких повреждений, иначе в образец могут попасть тромбоциты, фибрин или факторы свёртываемости, а это исказит результаты коагулограммы. Для надёжности кровь набирают в две пробирки, только вторую из которых используют для проведения тестов.

Сколько стоит коагулограмма, когда ждать результата?

Сдать такой анализ можно в любом частном диагностическом центре, а стоимость будет зависеть от региона и ценовой политики конкретного учреждения. В Москве скрининговая коагулограмма обойдется в среднем в 1000 рублей, а расширенная – в 3500 рублей. Между тем, исследование можно пройти и бесплатно, если на то имеются показания: достаточно обратиться к врачу по месту жительства, предъявить полис обязательного медицинского страхования и получить направление. Коагулограмма крови выполняется в любой государственной лаборатории при поликлинике или больнице.

Срок получения результатов анализа зависит от загруженности учреждения, но обычно составляет не более двух дней. В экстренных ситуациях гемостазиограмму проводят немедленно и передают заключение лечащему врачу.

Будущие мамы имеют право на бесплатную коагулограмму крови в рамках ведения беременности и подготовки к родам. При отсутствии признаков патологии анализ выполняется трижды, то есть в каждом триместре.

Видео: доктор Евдокименко - простые советы в разжижении крови, профилактики атеросклероза и тромбофлебита.