Риск и стадии развития пролежней, чем лечить?

Автор: к. м. н. врач-хирург, флеболог
Волков Дмитрий Сергеевич

Развитие пролежней на теле осложняет лечение больных в палатах интенсивной терапии, гериатрических отделениях, а также в период реабилитации дома, после инфарктов, инсультов, при спинальных параличах, сложных переломах конечностей, травмах позвоночника, коматозных состояниях, других патологиях, с вынужденным нахождением человека в однообразной позе.

Что такое пролежни?

Пролежни – это патологическое изменение кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, других тканей организма, развивающееся по типу нейротрофического расстройства, причины которого – нарушение иннервации, крово- и лимфообращения локального участка тела, при длительном контакте с твёрдой поверхностью.

Краткая характеристика патологических изменений на теле:

• развиваются на стороне тела, прилегающей к твёрдой поверхности;

• характеризуются стадийностью патогенеза, начинаются застоями кровообращения, при отсутствии лечения, заканчиваются нейротрофическим некрозом влажного или сухого типа, сепсисом или газовой гангреной;

• наиболее быстро, в течение суток, развиваются у истощенных больных, с застойными явлениями при сердечно-сосудистой недостаточности;

• локализуются на выпирающих участках тела, наиболее типичные участки поражения:

• при положении больного на спине, поражается область (крестца и копчика, ягодиц, остистых отростков позвоночника, область лопаток, пяток);

• при положении больного на животе, поражается область (коленных суставов, гребней подвздошной кости, выпирающей поверхности груди);

• при положении больного на боку или полусидя, поражается область (седалищных бугров);

• редко локализуются на затылке и складках молочных желёз.

Специфическая локализация пролежней на коже: под гипсовыми повязками, в местах плотного прилегания непроникающих для влаги материалов (клеенчатые пеленки, резиновые трубки), складки постельного белья, бандажи, другое.

Специфическая локализация пролежней на слизистых оболочках: под зубными протезами, при длительном дренировании мочеиспускательного канала – на уретре, при длительной катетеризации кровеносных сосудов – на слизистой сосудов.

Пролежни редко развиваются у лиц в молодом возрасте, находящихся в сознании, без анамнеза, отягощенного хроническими заболеваниями. Обычно  у такой категории  пациентов, если пролежни бывают, развиваются постепенно, велика вероятность пропустить надвигающуюся  патологию.

Первые признаки пролежней

• Субъективные ощущения, которые больной может сообщить ухаживающим лицам, при нахождении в сознании и сохраненной болевой чувствительности участков тела:

• покалывание на коже в местах вероятного развития пролежней, связано с застоем биологических жидкостей (кровь, лимфа) питающих нервные окончания;

• потеря чувствительности (онемение), примерно через 2-3 часа на этом участке тела.

• Видимые признаки начинающегося пролежня, которые обязаны знать лица, ухаживающие за больным:

• застой периферической крови и лимфы, вначале в виде венозной эритемы синюшно-красного цвета, без чётких границ, с локализацией в месте соприкосновения костных, мышечных выступов тела с ложем постели, интенсивность окрашивания кожи: от едва заметной до насыщенной;

• слущивание эпидермиса кожи с предварительным образованием гнойных пузырьков или без них.

Это признаки начинающегося пролежня. Необходимо срочно принимать меры по недопущению дальнейшего усугубления патологии.

Что делать для устранения первых симптомов пролежня?

Для этого необходимо:

• менять позы больного каждые два часа, если нет противопоказаний, рекомендовано использовать специальные подушки для изменения положения конечностей и тела относительно поверхности кровати, образующие зазоры между кожей и постелью;

• следить за уровнем изголовья постели больного, изголовье должно быть ниже или вровень с ним;

• регулировать влажность кожи больного гигиеническими средствами (моющий крем, пенка, раствор, спрей, можно тёплые ванны (запрещено использовать горячую воду), делать эти процедуры от двух раз в сутки, при неконтролируемой дефекации удалять загрязнения максимально быстро;

• удалять излишнюю влагу с кожи и кожных складок (вода, остатки жидкой пищи, мочу, раневой экссудат, пот) с помощью специальных адсорбирующих прокладок, памперсов салфеток, полотенец, пленок;

• регулярно перестилать постель или менять постельное бельё не реже одного раза в сутки;

• не делать интенсивный массаж, допускается лёгкое поглаживание участков кожи с признаками застоя, проводите эту процедуру осторожно, без трения, особенно на участках с близким расположением костей;

• использовать противопролежневые матрасы баллонного или ячеистого типа, оснащенные специальными бесшумными компрессорами для поддержания и смены жёсткости его основания, с регулируемым и программируемым надуванием разных участков.

• использовать, для больных в инвалидных креслах, подушки заполненные гелем пеной, воздухом, следить за сменой положения тела в кресле не реже одного раза в час.

Чем опасны пролежни?

Пролежни относятся к патологиям, лечение которых лучше избежать. Если это не удалось сделать, то при образовании очагов мацерации кожи, патогенез развивается очень быстро, с образованием очагов некроза ткани и характеризуется длительным лечением гнойной  раны. Опасны исходы пролежней. В отдельных случаях пролежни являются причиной:

• обширных иссечений мягких тканей и образования дефектов с нарушением иннервации и кровообращения нижележащих участков тела,

• ампутаций нижних конечностей;

• некротического поражения надкостницы и костной ткани в виде остеомиелита, периостита;

• истощения защитных сил организма, усложняющего лечение основного заболевания;

При развитии пролежней по типу влажного некроза происходит инфицирование раны, с развитием гнойных процессов (флегмона, сепсис, газовая гангрена).

При развитии пролежней по типу сухого некроза развивается затяжной патогенез с длительными периодами заживления дефекта.

Причины возникновения пролежней

Причина пролежней состоит в следующем. Наше тело сплошь пронизано маленькими кровеносными сосудами. По этим сосудам – капиллярам – кровь поступает к различным органам тела. Если происходит передавливание кровеносных сосудов, то кровь перестаёт поступать к тканям, вследствие чего ткани омертвляются.

Если человек находится в неподвижном состоянии в течение двух часов, его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестаёт поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни. Помните, что очень опасно долго сидеть или лежать неподвижно.

Также пролежни образуются, если из-под больного человека часто вытягивают мокрую простыню. При этом происходит разрыв кровеносных сосудов. Это совсем незаметно человеческому глазу. Но после разрыва кровеносных сосудов к тканям перестаёт поступать кровь. Образуются пролежни.

Также кровеносные сосуды могут порваться, если человек не может, например, ходить и постоянно сам сползает, чтобы принять другое положение.

Факторы риска развития пролежней

Замечено, что пролежни развиваются у лежачих больных в разные сроки. В лечебных учреждениях, для систематизации оценки факторов риска развития пролежней, используются шкалы Нортона, Брэдена или Ватерлоу. В домашних условиях они не имеют значения. На основе указанных критериев сформулированы факторы риска связанные с погрешностями ухода и индивидуальными особенностями больного, пригодные для домашнего применения.

1. Факторы, связанные с погрешностями организации ухода за больным:

• неопрятная постель, перестилаемая менее одного раза в сутки;

• редкая смена нательного белья на сухое и чистое;

• пренебрежение гигиеническими процедурами (обработка тела специальными растворами, обсушивание, массаж участков тела где это возможно без дополнительной травматизации пролежня);

• твёрдая, неровная поверхность ложа.

2. Факторы, связанные с индивидуальными особенностями состояния больного:

• пожилой возраст;

• истощение или наоборот тучность больного;

• заболевания сердечно-сосудистой системы;

• заболевания связанные с нарушением иннервации тела (в том числе инсульты);

• нарушения связанные с изменением обменных процессов в организме (сахарный диабет, нарушение водно-солевого обмена или обычное ограничение в питье);

• несбалансированное питание или недостаток в рационе белковой пищи, белковые дистрофии (нарушения белкового обмена);

• состояние больного (кома, слабоумие, другое) при котором он не контролирует дефекацию, мочеотделение.

Кроме того, к факторам, провоцирующим возникновение пролежней, относят курение, сахарный диабет, недостаток воды и мало питания, лишний или, напротив, очень небольшой вес, недержание мочи и кала, грязная кожа, крошки и мелкие предметы в постели, аллергическая реакция на средства по уходу за кожей, складки, швы, пуговицы на белье, а также травмы и заболевания спинного и головного мозга, потоотделение при повышенной температуре.

Стадии и степени пролежней

Патогенез пролежней характеризуется стадийностью развития. Выделяют четыре стадии патогенеза.

I стадия пролежней

Визуально определяется венозной эритемой в месте прилегания кожи к посторонней поверхности. Венозная эритема – результат затрудненного оттока крови от локального участка.

Как отличить венозную эритему от артериальной гиперемии и синяка?

• Отличие от артериальной гиперемии:

• цвет венозной эритемы – красно-синюшный, цвет артериальной эритемы – ярко-красный;

• местная температура венозной эритемы соответствует температуре кожи или чуть ниже, местная температура артериальной гиперемии – тёплый участок кожи в месте определения температуры.

• Отличие от синяка:

• красно-синюшный цвет кожи в месте давления пальца не изменяется (синяк)

• аналогичный цвет кожи в месте давления бледнеет (венозная гиперемия).

Венозная гиперемия (эритема) выступающих костных участков тела человека, прилегающих к посторонним поверхностям, без нарушения целостности кожи – наиболее важный признак пролежня первой стадии.

II стадия пролежней

Визуально определяется истончением эпидермиса – верхнего слоя кожного покрова, с последующим шелушением, образованием пузырьков. Патогенез развивается следующим образом: венозный застой провоцирует нарушение питание тканей, иннервацию участка тела, избыток жидкости в коже, вызывает набухание (мацерацию) и разрыв клеток эпидермиса.

Поверхностные повреждения кожи в виде истончения и шелушения эпидермиса, нарушения целостности, мацерация (увлажнение) – наиболее важный признак второй стадии пролежня.

III стадия пролежней

Визуально определяется как рана с нагноением (обсеменение микрофлорой) или без нагноения.

Вовлечение в патогенез глубоких слоёв тканей кожи, подкожной клетчатки, мышц с гнойным типом воспаления и начинающиеся процессы некроза (отмирание тканей) – наиболее важный признак третьей стадии пролежня.

IV стадия пролежней

Визуально определяется как локальная полость или дефект, образованный в результате распада (некроза), по краям полость выполнена стенками дефекта на которых продолжается гнойное воспаление.

Некротизированная полость и её расширение за счёт воспаления стенок – наиболее важный признак четвёртой стадии пролежня.

На разных участках тела, могут быть разные стадии пролежней.

Гнойные пролежни

Нагноение участка пролежня начинается со второй стадии, развивается в третьей и четвёртой, после обсеменения раны стафилококками, стрептококками, другими гноеродными микроорганизмами участка.

Частый путь развития гнойного пролежня – это рожистое воспаление и флегмона. В тяжёлых случаях пролежень переходит в сепсис или газовую гангрену.

1. Развитие гнойных пролежней по типу рожистого воспаления

Рожа – местное гнойное воспаление на локальном участке кожи. Возбудитель гемолитический стафилококк и другие гноеродные микроорганизмы.  Рожистое воспаление встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, старшей возрастной группы, сопровождается токсикозом, гипертермией.

Симптомы рожистого воспаления при пролежнях:

• кожа в месте пролежня ярко-красного цвета с заметной плотной холодной припухлостью – основной симптом;

• повышение температуры тела до 39 °C;

• головная боль, слабость, тошнота;

• развивается гнойная рана;

• экссудат из раны, без лечения попадает в кровь.

2. Развитие гнойных пролежней по типу флегмонозного воспаления

Флегмона – это разлитое гнойное воспаление без чётких границ. Возбудитель стафилококк, иные гноеродные микроорганизмы, кишечная палочка. Флегмона может иметь локализацию под: кожей, фасциями, в межмышечном пространстве.

Симптомы флегмонозного воспаления при пролежнях:

• лоснящаяся припухлость без чётких границ красного цвета, горячая на ощупь – основной симптом начала флегмонозного воспаления ;

• температура тела до 40 °C;

• быстрое развитие свища с гнойным или гнилостным содержимым.

3. Развитие пролежней по типу септического воспаления

Сепсис или гнойное заражение крови – продолжение рожистого или флегмонозного воспаления. Крайняя стадия сепсиса – септический шок, часто закачивающийся гибелью пациента.

Симптомы гнойного септического воспаления при пролежнях

Можно выделить такие симптомы, как:

• атипичность – разнообразие симптомов, отсутствие основного (патогномоничного).

• высокая температура вначале процесса и низкая при завершении;

• быстрое развитие процесса.

С явлениями сепсиса начинают борьбу на ранних стадиях пролежня с помощью антибиотикотерапии. В настоящее время доведение больного до септического состояния случается редко, возможно при иммунодефицитном состоянии пациента, нечувствительности к антибиотикам.

4. Развитие пролежней по типу газовой гангрены

Газовая гангрена - тяжёлая гнойная, гнилостная патология. Возбудитель микроорганизм клостридия, чаще всего клостридия перфрингенс (почвенный микроорганизм). Заражение происходит при попадании заражённой почвы на мацерированную поверхность пролежня.

Симптомы газовой гангрены при пролежнях:

• звуки крепитации (хруст) при проведении по повреждённому участку кожи – патогномоничный симптом.

• быстрое развитие в течение шести-семи часов;

• цвет кожи серо-синий;

• рана сухая;

• сильный гнилостный запах.

Обработка кожи при пролежнях

Выделяют три направления обработки кожи при пролежнях.

1. Гигиеническая обработка кожи, для поддержания физиологических свойств кожного покрова (влажность, рН кожи, смягчение покровов, повышение упругости), удаление физиологических выделений организма (пот, кожное сало, чешуйки эпидермиса), агрессивных сред испражнений (моча и кал) и дезодорация кожи;

2. Профилактическая обработка кожи, для стимуляции местного кровообращения, восстановления чувствительности, предупреждения растрескивания кожи.

3. Лечебная обработка, применение лекарственных средств в препаративных формах (мазь, крем, раствор, гель, спрей, порошок, присыпка, раствор для наружного применения, другое),

Раствор для обработки пролежней

В современной хирургии применение растворов в лечении пролежней несколько утратило былое значение. Между тем, простые растворы успешно использовали многие десятилетия в военно-полевой хирургии для лечения ран и их осложнений.

Не рекомендованы для профилактики и лечения растворы в любых концентрациях: йод, KMnO₄ – марганцовка, бриллиантовая зелень, перекись водорода.

Важно следить за питанием больного. В рацион нужно включить продукты, в которых есть цинк, железо и другие полезные микроэлементы. Пролежни часто образуются от недостатка железа. Им богаты молочные продукты, рыба, мясо птицы, куриные яйца. Больному следует есть больше зелёных овощей и свежих фруктов. Для тех пациентов, пищеварительная система которых плохо справляется с мясом, в качестве альтернативы подойдут бульоны.

По теме: Профилактика пролежней

Пролежни на пятках, ягодицах и копчике

Обычное положение лежачего больного на спине. Наиболее уязвимые места для развития пролежней – ягодицы, копчик, пятки, иногда область лопаток. Поэтому в первую очередь при гигиенических процедурах больного следует обращать внимание на указанные участки тела.

Пролежни на пятках

Необычная, на первый взгляд локализация, однако встречается часто. Известно несколько болезней пяток, которые хотя и не связаны с пролежнями, но являются доказательством уязвимости этой зоны тела, а именно: некроз пятки (болезнь Хаглунда – Шинца), бурситы, эпифизиты пяток и так далее.

Причины пролежней на пятке:

• нагрузка при лежании на спине;

• толстая кожа, трудно заметить начинающуюся патологию;

• трещины кожи пяток, повышена вероятность микробного обсеменения;

• застойные явления нижних конечностей – частый спутник пожилых людей, встречается при некоторых заболеваниях (сахарный диабет и тому подобное).

Симптомы пролежней на пятках

Во многих источниках указывается отсутствие предвестников пролежня на пятках. Появлению пролежня может предшествовать белое пятно, покалывание, потеря чувствительности в области пяток.

Профилактические мероприятия

Профилактика пролежней на пятках включает:

• используйте разгружающие приспособления для пяток (клиновидные подушки, овчинки, специальные матрасы);

• стимулируйте кровообращение (легкий массаж икр ног), втирайте 2% камфорный спирт, меняйте положение ног каждые два часа;

• защищайте кожу пяток от попадания микрофлоры, например, с помощью коллоидной повязки-бабочки (Комфил Плюс), создающей эффект влажной стерильной камеры. Материалы из которых сделана повязка, пропитывающий состав позволяют оставлять повязку на ране в течении двух-пяти дней.

Лечение пролежней на пятках

Средства и методы лечения пролежней на пятках не отличаются от лечения пролежней на других участках тела. Учитывают анатомические особенности места локализации пролежня.

Пролежни на ягодицах

Пролежни на ягодицах опасны последствиями. Этот участок расположен близко к важным органам (прямая кишка, тазобедренный сустав, органы малого таза, нервные узлы и кровеносные сосуды иннервирующие нижние конечности), нарушение работы которых значительно влияет на качество жизни, в отдельных случаях на сохранение жизни.

Ягодицы имеют мощный мышечный аппарат, который должен противостоять формированию пролежней. Однако регулярное загрязнение кожи мочой, калом, без должной гигиенической обработки, стимулирует развитие пролежней. При формировании некротического очага, образуются обширные дефекты мягких тканей трудно поддающиеся лечению. Предвестники и симптомы пролежней на ягодицах типичные.

Профилактические мероприятия:

Профилактика пролежней на ягодицах включает:

• проводите регулярные гигиенические процедуры ягодиц и промежности с помощью моющих кремов, жидкостей, спреев, для упрощения процедур используйте специальные рукавички с латексным покрытием, которые изолируют руки человека, ухаживающего за больным, не травмируют повреждённые участки кожи больного;

• для предотвращения опрелостей кожи ягодиц и промежности используйте адсорбирующие трусы, простыни, подгузники, пеленки, нейтральные впитывающие присыпки;

• Регулярно, каждые два часа меняйте позу больного, используйте противопролежневые матрасы с программируемым изменением жёсткости ложа и его разных участков, используйте подушки, валики и другие приспособления для профилактики пролежней на ягодицах.

Лечение пролежней на ягодицах

На ранних этапах рекомендованы салфетки мультиферм Российского производства или их аналоги. Использование салфеток мультиферм показано при гнойных процессах со слабой–умеренной экссудацией. Время экспозиции и кратность курса указаны на упаковке.

Лечение запущенных форм пролежней на ягодицах проводится с учётом анатомических особенностей этого участка тела, аналогично лечению гнойных ран.

Пролежень на копчике

Эта зона тела несколько выпирает и при лежании, плотно соприкасается костями копчика с ложем кровати. Пролежни на копчике опасны в виду небольшого мышечного слоя и наличия в нём важных нервных сплетений. Расплавление тканей при некрозе повреждает нервные окончания и провоцирует нарушение иннервации нижней части тела.

Симптомы пролежня на копчике

Предвестники и симптомы пролежня на копчике соответствуют классическим представлениям развития его патогенеза. В виду анатомической близости ягодиц и копчика профилактические мероприятия и лечение ранних стадий идентичны мероприятиям на ягодицах.

Чем лечить пролежни?

Лечение пролежней второй, особенно третьей и четвёртой стадии должно соответствовать лечению гнойных ран. Гнойные раны трудно поддаются лечению, однако за многие годы полевой хирургии выработан стандартный алгоритм лечения. Безусловно, дополнения и усовершенствования в лечение регулярно вносятся, однако цель и задачи лечения остались без изменения.

I. В первую фазу патогенеза

В первую фазу, когда рана пролежня заполнена гноем и некротизированными тканями следует:

• обеспечить отток гноя из раны;

• снять отек;

• подавить микробное обсеменение раны.

Ревизию раны, очистку краев от некротизированных тканей выполняют в условиях хирургического отделения. Для оттока гноя делают дренажные трубки и регулярно их ревизируют.

Пассивное дренирование возможно проводить в домашних условиях:

1. Для этого рану заполняют специальными салфетками, пропитанные составами, способствующими оттоку гноя. Периодически салфетки меняют. В качестве салфеток можно использовать обычные бинты, края которых не распадаются на нити. Для пропитки салфеток используют растворы и мази.

   Устаревшие лекарственные средства: гипертонические растворы 10% хлорид натрия, 3-5% раствор борной кислоты и другие. В настоящее время использование таких растворов ограничено в виду малой отсасывающей силы от 4 до 8 часов.

   Гидрофобные мази (линименты, эмульсии) на вазелиновой основе (линимент по Вишневскому, синтомициновая эмульсия, тетрациклиновая, неомициновая и другие). Их недостаток в том, что они не впитывают гной, антибиотики в их составе не действуют в полную силу.

   Современные лекарственные средства: гидрофильные (водорастворимые мази) – Левомеколь, Левосин и другие водорастворимые составы. Они хорошо выводят из раны гной, примерно в течение 20-24 часов.

   Внимание! Гидрофильные мази использовать только при наличии гноя в ране, в другой ситуации (гной отсутствует) эти мази не эффективны.

2. Энзимотерапия - следующий метод хирургического лечения гнойных ран (терапия удаляющими гной ферментами).

   Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, другие). Для усиления их действия используют сочетание указанных или иных ферментов с мазями, например, сочетание ферментов и мази Ируксол.

3. Антисептические растворы наружного применения. фурацилин, перекись водорода, борная кислота (в настоящее время используются ограниченно). Показаны для применения современные составы – 0,5% раствор йодопирона, 1% раствор диоксидина.

4. Физические методы лечения. Используют традиционные методы (УВЧ, ультразвуковая кавитация, оксигенация, виброфонирование, лазерная терапия и другие аналогичные методы)

II. Во вторую фазу

Во вторую фазу, после очистки пролежня от гноя добиваются появления здоровых тканей. Здоровый струп – это тонкий слой подсохших грануляций. Гнойный струп – это толстая корочка, состоящая из подсохшего гноя. Выздоровление под гнойным струпом невозможно!

При появлении здоровых грануляций назначают лечение:

• снимающее воспалительные явления;

• защищающее здоровые грануляции (здоровые ткани) от случайного повреждения;

• стимулирующие процессы восстановления тканей.

Для снятия воспаления используют:

• мази (гидрофобные мази – метилурациловая, троксевазиновая, гидрофильные мази – бепантен и другие);

• растительные препараты – сок алоэ, каланхоэ, масло (облепиховое, шиповниковое);

• лазеротерапию с терапевтических эффектом стимулирования эпителизации тканей.

III. В третью фазу

В третью фазу, добиваются регенерацию и рубцевание раневого процесса. Используют современные препараты стимулирующие эпителизацию и рубцевание тканей, например: ЭДАС-201М, витамины, иммуностимуляторы. На всех фазах патогенеза допускается использование антибактериальных средств, рекомендовано внутривенное капельное введение раствора метрогила, антибиотиков.

Образовавшиеся дефекты и последствия пролежней лечат в условиях стационара.