Уремия: причины, симптомы и лечение
Мочалов Павел Александрович
Уремия – это синдром, сигнализирующий о прогрессировании почечной недостаточности. Он развивается на фоне отравления организма избыточным скоплением азотистых и других метаболитов. Не заметить симптомы уремии невозможно. У больного развивается астения, кожа становится бледной, с желтоватым оттенком, покрывается сыпью. Появляется хронический зуд, изо рта пахнет аммиаком. Изменяется характер стула, беспокоит диспепсия.
Подтвердить уремию можно с помощью биохимического анализа крови, УЗИ почек, пробы Реберга. Дополнительно может быть назначена урография и нефросцинтиграфия. Терапия подразумевает купирование от почечной недостаточности. Параллельно направляют усилия на устранение имеющихся метаболических нарушений. В тяжёлых случаях показана пересадка почки.
Что такое уремия?
Уремия – отравление организма продуктами белкового обмена из-за нарушения работы почек. В процессе болезни происходят изменения и со стороны нервно-гуморальной регуляции.
Уремия – это синдром, который характерен для 2-3 стадии острой почечной недостаточности или для финальной стадии хронической почечной недостаточности. Если почки функционируют правильно, то они полностью выводят из организма продукты обмена. Нарушенная работа органов мочевыделительной системы провоцирует их накопление и тяжёлую интоксикацию.
Синонимом диагноза «уремия» является «мочекровие». Впервые его использовали врачи из Франции ещё в 1840 году. Уремия может быть острой и хронической. Она всегда протекает тяжело и часто имеет неблагоприятный прогноз.
[Видео] Гемолитико-уремический синдром: что такое, причины, патогенез, симптомы, принципы лечения:
Причины уремии
Главной причиной уремии выступает почечная недостаточность. Поэтому её провоцирующие факторы схожи с теми, которые вызывают серьёзные нарушения в функционировании органов мочевыделительной системы, а именно:
Болезни почек. Гибель их клеток приводит к ухудшению работы органов. Это может происходить при гломерулонефрите, волчаночной нефропатии, пиелонефрите, отторжении пересаженного органа, тромбозе почечных вен, пионефрозе.
Рак почки. Растущая опухоль разрушает ткани почек, приводит к многочисленным нарушениям в их работе.
Закупорка мочевыделительных путей при мочекаменной болезни, свищах, аденоме простаты, сморщенном мочевом пузыре. Если отделение мочи затруднено, происходит повышение давления в почках. Часть азотистых и других метаболитов попадает в кровь, что становится причиной интоксикации.
Отравление с поражением тканей почек. Подобное состояние наблюдается при передозировке лекарственными средствами, при балканской эндемической нефропатии, после прохождения диагностических процедур с применением контрастных веществ (развивается в течение 1-3 суток после исследования).
Кардиогенный шок, кровотечения, ДВС-синдром, гипертония, сахарный диабет, туберкулёз, гестоз, нарушения метаболизма и другие причины, которые напрямую не связаны с болезнями почек, но способные ухудшать их работу.
[Видео] Почечная недостаточность - причины возникновения и методы лечения:
Патогенез
При почечной недостаточности происходит накопление метаболитов, которые не могут покинуть организм естественным путём. Значение имеет избыток мочевины, аммиака, фенолов, скатолов, индолов, ацетона, пептидов и других соединений, которые в норме, регулярно выводятся с мочой.
Ситуация при уремии осложняется тем, что организм страдает от интоксикации в целом. В результате, нарушается работа всех систем и органов. На фоне накопления кислотных метаболических отходов, образования в почечных канальцах кислого одно- и двузамещенного фосфата натрия и повышения концентрации аммиака, развивается ацидоз, происходит сбой в электролитном балансе. Такая клиническая картина способствует нарушению работы головного мозга, сердечно-сосудистой, гормональной и дыхательной систем.
Симптомы уремии
Симптомы уремии проявляются постепенно и сопровождаются нарастающей интоксикацией организма. До клинического проявления болезни можно заметить некоторые факторы, свидетельствующие о нарушении функции почек. Моча таких больных светлая, выделяется в большом объёме и имеет малый удельный вес. Большой диурез сопровождается задержкой хлоридов и мочевины, которые выделяются в незначительном количестве. Со временем объём выделяемой мочи сокращается, а азотистые продукты обмена веществ, накапливаясь в организме, повышают концентрацию азота в крови.
В течение недель или месяцев может продолжаться прекоматозное состояние, которое впоследствии может привести к уремической коме. Первыми предвестниками комы служат нарушения со стороны ЖКТ. Сначала снижается аппетит, позднее происходит практически полный отказ от пищи, больные перестают есть и пьют много воды. В слюне накапливается мочевина, что становится причиной появления горечи во рту. При расщеплении мочевины бактериями полости рта выделяется аммиак, который становится причиной стойкого, характерного запаха изо рта.
Мочевина накапливается и в желудочном соке, вызывая уремический гастрит и колит. К симптомам уремии присоединяются тошнота, рвота после еды, впоследствии рвота возникает и на голодный желудок, может начаться понос с примесью крови. Токсическое воздействие на стенки желудочно-кишечного тракта оказывают продукты распада мочевины – аммиачные соли, которые образуются в желудке под действием бактерий.
Уремия сопровождается и нарушениями со стороны центральной нервной системы. Больной испытывает апатию, слабость, быстро устает, он ощущает скованность в движениях, его клонит в сон, голова кажется тяжёлой. С развитием уремической комы желание заснуть сопровождается бессонницей, возникает подергивание икроножных мышц, сознание постепенно теряется. Уремическая кома сопровождается характерными дыхательными движениями. Больной дышит шумно, делая изредка глубокие вдохи, после чего следует короткий выдох. В терминальной фазе дыхание периодически полностью пропадает (дыхание по Чейн-Стоксу) из-за снижения возбудимости дыхательного центра.
Температура тела у больных уремией, как правило, не поднимается выше 35 гр. Прогрессирующий ретинит становится причиной резкого падения зрения или слепоты. Быстрый распад собственных клеток организма вызывает кахексию, развивается анемия.
Симптомы уремии проявляются и на кожных покровах. Выделяясь через кожу мочевина и прочие токсины, вызывают сухость кожи, зуд, трофические язвы, воспаления, оставляют характерный налёт на поверхности кожных покровов.
Осложнения уремии
Если терапия отсутствует, то уремия осложняется острой дегенерацией клеток головного мозга. У больного развиваются галлюцинации и бред, судороги и миоклония. Нарушение баланса ионов провоцирует изменения сердечного ритма с дальнейшей прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Страдает иммунная система, из-за чего любой инфекционный процесс протекает особенно тяжёло. Кристаллы мочевины, выделяющиеся сквозь серозные оболочки, провоцируют развитие воспаление листков плевры (лёгочного и пристеночного) и сердечной сумки (перикардит).
Нарушается работа всех систем. У больного развивается кровотечение (желудочное, носовое, кишечное, лёгочное), так как слизистые оболочки органов покрываются язвами. Происходит падение уровня тромбоцитов и белков крови.
На фоне уремии часто развивается гипокальциемия, влекущая за собой остеопороз, разрастание тканей паращитовидных желёз, системное снижение плотности костной ткани.
Грозным последствием уремии становится уремическая кома, возникающая на фоне значительного увеличения уровня аммиака в организме. Метаболический ацидоз часто становится причиной гибели больного.
Диагностика
Сложностей в выявлении уремии нет. Кроме явных симптомов, указывающих на её развитие, у пациента обнаруживаются характерные изменения в биохимии крови. Прицельной диагностике должны подвергаться все лица, которые страдают от выраженных нарушений в работе почек.
Лабораторное и инструментальное обследование, направленное на подтверждение диагноза «уремия»:
БАК. Наблюдается увеличение уровня мочевины, креатинина и калия в крови, снижаются показатели альбуминов, натрия и кальция, очевидно нарушение соотношения между белковыми фракциями.
Проба Реберга Для определения способности почек фильтровать мочу, необходимы данные об уровне креатинина в крови и в урине. Компенсированная уремия характеризуется показателями в 60-15 мл/мин. Если значения ниже, то уремия считается прогрессирующей, а значит, высока вероятность летального исхода.
Ультразвуковое исследование почек. УЗИ даёт возможность оценить состояние их коркового и мозгового вещества, выявить абсцесс органов, обнаружить камни, опухолевые образования, склероз тканей. Эти процессы служат толчковым механизмом в развитии уремии. УЗДГ почечных сосудов позволяет оценить ренальный кровоток.
Рентген почек. Исследование даёт информацию о форме и контурах органов, мочеточников, мочевого пузыря. Так как у пациентов с нарушенной функцией почек нагрузка на них увеличена, то контрастное вещество при проведении рентгенографии используют редко. Если такое решение было принято, то данный метод сочетают со сцинтиграфией.
КАК в плане диагностики уремии не имеет решающего значения. Можно отметить повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, лимфоцитов и тромбоцитов в крови.
ОАМ выявляется снижение плотности мочи, в ней обнаруживаются цилиндры и эритроциты. Тяжелая уремия характеризуется показателями кислотности мочи в 4,5-5 пунктов. При необходимости больного направляют на МРТ или КТ.
Уремию следует отличать от гипохлоремии, острого панкреатита, болезней печени, критической формы гестоза и ГУС (гемолитико-анемический синдром). Тяжелая уремия может давать схожую картину с диабетической комой.
Пациентам с подозрением на уремию показана консультация гематолога, токсиколога, ревматолога, онколога и других узких специалистов. Во многом выбор врача обуславливается особенностями течения синдрома.
Лечение уремии
Главная задача, которая встаёт перед специалистом – устранить причину, спровоцировавшую уремию. Выбор терапевтической тактики зависит от самочувствия больного. Необходимо направить усилия на поддержание работы почек, снятие интоксикации и устранение имеющихся расстройств.
Помимо приёма лекарственных средств и оперативного вмешательства, пациенту показана коррекция рациона. В его меню вводят маложирные блюда, с низким содержанием белка. Минимизируют потребление соли, упор делают на свежие фрукты и овощи.
Вспомогательные методы лечения:
Инфузии с коллоидными и кристаллоидными растворами. Они позволяют привести в норму баланс жидкости, электролитов, кислот и щелочей, снимают интоксикацию. Своевременное назначение инфузионной терапии помогает избежать критических нарушений в работе других органов, в частности, головного мозга и сердечно-сосудистой системы. При необходимости, внутривенно вводят питательные растворы.
Медикаментозная коррекция, направленная устранение симптомов уремии. Пациентам назначают витамины группы В, препараты железа. Возможно переливание крови. Для устранения зуда применяют кишечные сорбенты, слабительное. При сердечной недостаточности прибегают к помощи гликозидов.
Аппаратная детоксикация. Гемодиализ показан пациентам с острой и тяжёлой хронической почечной недостаточностью.
Операция необходима больным при острой интоксикации, спровоцированной закупоркой мочевыделительных ходов. Возможно удаление камня, либо почки целиком с её последующей пересадкой.
Профилактика и прогноз
Прогноз определяется степенью поражения почек. При наличии сопутствующих заболеваний он хуже. Если скорость фильтрации не ниже отметки в 30 мл/мин, то шансы на восстановление более благоприятные.
Справиться с уремией в 65-95% случаев помогает диализ. Переход процесса в хроническую стадию требует его пожизненного проведения, либо пересадки почек.
Не допустить развития уремии позволяет регулярное прохождение диспансеризации и своевременное лечение любых заболеваний мочевыделительной системы.
