Блокада ножки пучка Гиса

Автор: врач-кардиолог
Молчанов Сергей Николаевич

Редактор: к. м. н. врач-терапевт
Мочалов Павел Александрович

Нарушение проводимости пучка Гиса представляет собой опасное заболевание, которое непосредственно связано серьёзными нарушениями проведения импульса, требуемого для правильного функционирования сердца. Данное заболевание диагностируется во многих странах мира. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса считается частичным нарушением прохождения немаловажного электрического импульса справа на ножке пучка Гиса. При полной блокаде правой ножки пучка Гиса происходит неизбежное прекращение проведения возбуждения.

Как правило, блокада правой ножки пучка Гиса очень редко встречается у молодых людей. От общих показателей он составляет не более 0,1% всех случаев. С возрастом частота заболеваемости увеличивается. У лиц старше 40 лет такие нарушения встречаются приблизительно в 4,5%. Наиболее подвержены развитию заболевания мужчины и особенно пенсионного возраста. После 60 лет риски развития патологии увеличиваются ещё на 0,5-2%. При опасном остром инфаркте миокарда недуг обычно появляется не более чем в 3% случаев. Зачастую его провоцирует передний трансмуральный инфаркт. При заднем инфаркте миокарда диагностируется частичная блокада.

Что такое блокада ножек пучка Гиса?

Для большего понимания вопроса стоит вспомнить, как работает сердце. Этот мышечный орган обеспечивает циркуляцию кровообращения и постоянно перекачивает кровь. Следовательно, все структуры и системы организма получают кислород, витамины и все питательные вещества, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности. В общем сердце можно рассматривать как центральный насос, который обеспечивает кровоток. 

У взрослого здорового человека частота сердцебиений в состоянии покоя варьируется в пределах 60- 80 раз в минуту. С каждым ударом сердце перекачивает кровь по всему телу. Во время физической нагрузки ЧСС увеличивается, что способствует стимуляции кровообращения. Клетки проводящей системы сердца могут генерировать электрические импульсы и затем распространять сигнал. 

Циркуляцию крови в организме обеспечивают попеременные сокращения желудочков и предсердий, вызванные выработкой электрических импульсов, возникающих в синусовом узле — группе клеток, расположенных в стенке правого предсердия. Специальные нервные пути передают электрические сигналы к мышечным клеткам в предсердиях и камерах, тем самым задавая ритм сердцебиения.

Как происходит блокада ножек пучка Гиса?

Патология проявляется нарушениями внутрисердечной проводимости импульсов возбуждения по ветвям пучка. В зависимости от характера и причин развития аномалии наблюдается неполная или полная блокировка на одной или одновременно на 2-ветвях ветвях. Это нарушение проводимости может быть прерывистым или постоянным. Любая блокировка импульсов способствует развитию аритмии. Блокада ножек пучка Гиса обычно не диагностируется как независимое отдельное заболевание. Аномальное состояние является следствием основной сердечной патологии. У пациентов риск выявления этого расстройства увеличивается с возрастом. Влияние на физическое самочувствие и симптомы зависят от типа, степени расстройства, возраста пациента, особенностей течения основного сердечного заболевания. При частичной блокаде правой ножки пучка Гиса симптоматика практически отсутствует. Патология выявляется при снятии ЭКГ во время планового обследования. При полной блокаде левой ножки пациенты обычно жалуются на головокружение, боли в области сердца, учащённый пульс, одышку.

Основные виды патологии:

• в соответствии со структурой — однолучевой, двухлучевой, трёхлучевой;

• по степени и нарушения проводимости сердца — полная, частичная.

Причины, приводящие к блокаде пучка Гиса

Основными факторами развития представленного недуга являются пороки сердечных клапанов, инфаркт миокарда, а также гипертоническая болезнь.

Причинами полной блокады могут быть особые врождённые состояния или приобретённые болезни. К врождённым моментам следует отнести стеноз устья лёгочной артерии, неполное развитие сегмента типичной правой ножки пучка Гиса, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, а также различные пороки сердца, которые всегда приводят к перегрузкам правого желудочка.

Основные причины:

• гипертония;

• митральный стеноз;

• миокардит;

• эндокардит;

• кардиосклероз атеросклеротической природы;

• саркоидоз;

• кардиомиопатия;

• повреждение межпредсердной стенки;

• травмы сердца, которые характеризуются застойными явлениями в правом желудочке;

• повреждение грудных позвонков;

• ишемическая болезнь сердца.

Патологии миокарда могут быть также связаны с интоксикацией организма или передозировкой некоторых лекарственных препаратов, таких как диуретики, сердечные гликозиды, антиаритмические средств. Токсическое действие табачных изделий и алкогольных напитков также могут способствовать развитию нарушений и являться причиной блокады ножек пучка Гиса. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне гипертонии, ишемической болезни сердца и других сопутствующих нарушений, которые характеризуются перегрузкой левого желудочка.

Симптомы блокады пучка Гиса

Неполная изолированная блокада типичной правой ножки пучка Гиса практически не проявляет себя. При этом она может быть случайно выявлена на обследовании ЭКГ. Неполная блокада ножки пучка Гиса определённых симптомов совершенно не имеет. Она обнаруживается зачастую при прослушивании миокарда и на ЭКГ. Если неполная блокада диагностируется на фоне отсутствия других нарушений, то это считается физиологической нормой.

При полной блокаде проводимость импульсов на этой ножке отсутствует. Сокращение правого желудочка происходит по волокнам из левого желудочка. Симптомы: учащённое сердцебиение и боли в области сердца, которые являются проявлениями основного заболевания.

При полной блокаде левой ветви пучка гиса на ЭКГ типичными изменениями являются смещение EOS влево. Это может быть следствием сердечного приступа или других серьёзных нарушений в мышце левого желудочка. Больного беспокоят боли в области сердца, учащённое сердцебиение, постоянная слабость, головокружение. Неполная блокада левой ветви пучка Гиса обычно не представляет какой-либо серьёзной опасности для здоровья. Симптоматика отсутствует или является минимальной.

Характеристика разных типов патологии

Самостоятельных клинических проявлений данная патология не имеет. Чаще всего она проявляется признаками основной болезни и выражаются в появлении ряда специфических изменений на электрокардиограмме. Иногда (например, если снижен сердечный выброс) она способна сопровождаться выраженной тахикардией и систематически возникающими головокружениями, в некоторых случаях больной периодически теряет сознание. Какие разновидности данной патологии встречаются чаще всего?

Блокада правой ножки пучка Гиса

При блокаде полного типа процесс проведения импульса, возбуждение сердечного миокарда правой половины межжелудочковой перегородки и сердечного правого желудочка осуществляется по мышечным сократительным волокнам от левой половины МЖП и левого желудочка. Если блокада носит частичный характер, электрический импульс проводится по правой ножке медленнее, чем обычно. Неполная блокада в некоторых случаях может диагностироваться у здоровых людей, и в такой ситуации считается вариантом физиологической нормы.

Характерным признаком полной блокады на электрокардиограмме является расширение и увеличение амплитуды зубца R, тогда как QRS-комплекс обладает формой qRS и имеет расширение до показателя не менее 0,12 с.

Блокада левой ножки пучка Гиса

В том случае, если блокада полная, не происходит проведения волны возбуждения от ствола до ветвления ножки или не наблюдается её распространения на 2 ветви левой ножки сразу (двухпучковая блокада). Передача волны возбуждения на миокард левого желудочка осуществляется от правого желудочка, а также правой половины межжелудочковой перегородки по волокнам Пуркинье с задержкой. На электрокардиограмме наблюдается отклонение ЭОС в левую сторону, а также уширение до 0,12 с или более комплекса QRS.

Блокада передней ветви происходит из-за сбоя проведения импульса в направлении переднебоковой стенки сердечного миокарда левого желудочка. При этом после возбуждения нижних частей задней стенки и МЖЖП сердца волна возбуждение переходит снизу вверх на переднебоковую стенку левого сердечного желудочка.

В случае блокады задней ветви импульс перестаёт нормально проводиться к задненижним отделам миокарда сердечного левого желудочка. При этом происходит распространение по волокнам Пуркинье волны активации сверху вниз – от переднебоковой и передней стенкам левого желудочка сердца к задненижним отделам сердечного левого желудочка.

Для неполной блокады характерно замедленность проведения импульса по двум ветвям левой сердечной ножки либо по левому основному стволу. При этом наблюдается возбуждение некоторых миокардов левого сердечного желудочка от импульсов, распространение которых осуществляется по правой ножке.

Двухпучковые блокады

Если блокада сердечной правой ножки протекает на фоне блокады левой передней ветви, электрический импульс распространяется вдоль задней ветви сердечной левой ножки. При этом сначала возбуждаются задненижние отделы сердечного миокарда левого желудочка, после этого возбуждение распространяется на переднебоковые отделы. После этого импульс по сократительным волокнам медленно начинает захватывать и миокард сердечного правого желудочка.

На электрокардиограмме это проявляется в виде расширения до 0,12 с QRS-комплекса, отрицательного зубца Т, на восходящем колене S зубца появляется зазубренность, ЭОС отклоняется влево.

Если блокада сердечной правой ножки протекает на фоне блокады левой задней ветви, импульс проводится сквозь левую переднюю ветвь и сквозь переднебоковые отделы миокарда сердечного левого желудочка к задненижним отделам левого сердечного желудочка по анастомозам, потом – к правому желудочку по сократительным волокнам. На электрокардиограмме находят своё отражение проявления блокады правой ножки, также блокады задней левой ветви пучка Гиса, ЭОС отклоняется вправо. Если специалист видит сочетание этих проявлений, он делает вывод о присутствии в миокарде ярко выраженных изменений.

Трехпучковая блокада

При наличии трехпучковой блокады неполного типа, происходит распространение импульса возбуждения в сторону желудочков по той ветви ножек, которая поражена меньше. При этом наблюдается атриовентрикулярная блокада первой либо второй случае.

Трехпучковая полная блокада исключает возможность проведения импульсов к сердечным желудочкам от предсердий, вследствие чего желудочковый и предсердный ритмы разобщаются. Сокращение желудочков происходит в своём собственном идиовентрикулярном ритме, для которого характерна аритмичность и небольшая частота. Это может вызвать развитие асистолий разной продолжительности и мерцательной аритмии.

На электрокардиограмме полная блокада имеет те признаки, которые присущи АВ-блокаде.

Методы диагностики

В ходе первичной консультации специалист собирает анамнез: анализирует жалобы, активность пациента, наследственные заболевания, хирургические вмешательства, деструктивные привычки и назначает ряд необходимых обследований.

Стандартизированный метод электрокардиографии, а также различные вариации данного вида исследования являются основным способом выявления нарушений. 

При чреспищеводной электрокардиографии врач вводит специальный электрод в носовой ход и переносит его в пищевод с помощью глотательного рефлекса. Благодаря анатомически близкому расположению пищевода и сердца этот метод позволяет более точно определять активность желудочков и предсердий. При получении данных определяются различные формы нарушения проводимости, типы блоков ножек пучков Гиса.

Следующим вспомогательным средством, которое применяется для обследования сердца, является ритмокардиография. Ритмограмма позволяет сделать прогноз о развитии или о прогрессирующих осложнениях, связанных с ишемической блокадой сердца, инфарктом миокарда. По результатам изучается характер и тип аритмии, оценивается эффективность терапевтической схемы лечения.

Холтер-мониторинг также является эффективной методикой. В процессе обследования используется устройство, которое непрерывно записывает результаты мониторинга в течение суток или нескольких дней. Для проведения исследования к телу пациента прикрепляют электроды с портативным устройством, в котором фиксируется реакция сердца на различные виды физической нагрузки и повседневную деятельность. Далее данные суточного холтер-мониторинга обрабатываются специалистом для выявления дисфункции.

Другие методы диагностики:

• эхокардиография;

• МРТ сердца;

• ПЭТ;

• мультиспиральная компьютерная кардиография.

Лечение

Специфической терапии для лечения данной аномалии не существует. При неполной блокаде пациенты находятся под наблюдением. Типичная блокада ножки пучка Гиса, как правило, не требует какого-либо лечения. Специалисты акцентируют внимание именно на том прогрессирующем заболевании, которое провоцирует представленные сердечные нарушения. У многих молодых людей без особого органического заболевания сердца прогноз обычно относительно благоприятный. Доказано, что представленная изолированная блокада правой ножки пучка Гиса практически никогда не переходит в полную блокаду предсердно-желудочкового характера.

Для нормализации сердечного ритма при одно- и двухлучевой блокаде, которая протекает на фоне гипертонической болезни и ИБС назначаются сердечные гликозиды, нитраты, диуретические препараты, ингибиторы ФАГ, статины.

В зависимости от основного заболевания, такого, как ревматизм, показан курс глюкокортикостероидов, антибиотиков, длительный приём НПВП.

При атриовентрикулярной блокаде рассматривается вопрос об имплантации кардиостимулятора, поскольку сердце не может полноценно работать самостоятельно. Пульс в таких случаях очень редкий. Брадикардия грозит серьёзными последствиями, увеличивается риск летального исхода.

Вывод

Анализируя истинное происхождение и вид блокады, можно сделать вывод: частичная блокада ножек пучка Гиса не имеет каких-либо симптомов уже сформировавшегося расстройства. Выявить нарушения можно только на электрокардиограмме или при прослушивании миокарда. При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса лечение не проводится специфическими методами. Основной задачей является постановка правильного основного диагноза и выявление причин, из-за которых произошёл сбой в работе. При полной блокаде правой ножки пучка Гиса проводится лечение, совпадающее с терапией основного заболевания. Методики хирургической коррекции применяются, если медикаментозная терапия не обеспечивает положительного результата лечения. В некоторых случаях пациентам устанавливается электрокардиостимулятор. Устройство имплантируется для контроля частоты сердечных сокращений.

[Видео] Врач-кардиолог, кмн Анна Кореневич - блокада ножки пучка гиса:

Считается, что прогноз при нарушениях на правой ножке всегда благоприятнее, чем при опасной блокаде левой ножки пучка Гиса. При этом осложнения возможны в виде сердечной недостаточности или атриовентрикулярных нарушениях. Картина клиники блокады ножки пучка Гиса обычно характеризуется стойкостью, а определённая переходящая блокада является всегда непродолжительной. Исходя из этого, специалист может сделать конкретные профилактические назначения.

Меры профилактики

• Соблюдайте правильный режим дня — отдыхайте не менее 8 часов, не переутомляйтесь.

• Избегайте негативных жизненных ситуаций, которые приводят к стрессовым состояниям;

• Ограничьте количество употребляемого алкоголя.

• Будьте осторожны с лекарственными средствами, отпускаемыми без рецепта. Некоторые препараты содержат ингредиенты, которые влияют на сердечный ритм. Рекомендуется консультироваться со специалистом перед применением любых лекарств, включая витамины и биодобавки.

• Избегайте употребления наркотиков и принимайте только лекарства, назначенные лечащим врачом.

• Ограничьте употребление кофеина. Этот популярный стимулятор может заставить ваше сердце биться быстрее. Если возникают проблемы с сердцем, лечащий врач может посоветовать вам ограничить или прекратить приём чего-либо с кофеином и этих рекомендаций следует строго придерживаться.

• Поддерживайте своё здоровье в целом. Сбалансированное питание, регулярная физическая активность и поддержание здорового веса способствуют профилактике многих болезней.

• Регулярно проходите профилактические медицинские осмотры и не игнорируйте неприятные симптомы, которые могут указывать на развитие патологии. На начальной стадии многие сердечные заболевания излечиваются без хирургического вмешательства.

Прогноз

У пациентов с частичной блокадой, особенно при отсутствии симптоматики и сопутствующих сердечных патологий, прогноз благоприятный. В других случаях пациенты должны учитывать, что многое зависит от основной патологии сердца, плана лечения и от того, насколько внимательно они будут относиться к своему здоровью. Для замедления прогрессирования заболевания требуется точное соблюдение рекомендаций специалиста и регулярные визиты к кардиологу для контроля состояния.